品管圈管理對皮下注射抗凝劑患者皮下出血的影響

陳 艷 徐明明 向素英 嚴 嬌

陳艷:女，本科，主管護師，護士長

品管圈活動是由日本石川馨博士于1962年所創，國內多稱之為質量管理小組，以統計方法和質量管理知識為背景，由同一工作現場、工作性質相類似的基層人員自動自發地進行品質管理活動，所組成的小集團，成員間分工合作，在自我啟發和相互啟發的原則下，運用多種品管手法，如查檢表、層別法、柏拉圖、特性要因圖、推移圖、散布圖及直方圖等，以質量為中心，全員參與［1-2］。

抗凝劑低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是一種抑制血栓形成的新型藥物，臨床應用中常皮下給藥即可完全發揮抗凝作用，與普通肝素相比，具有生物利用度高、半衰期長等優點［3］，但其皮下注射部位易出現皮下出血的副作用，造成患者心理緊張，影響治療效果。為改善此狀況，我們將利用品管圈活動對皮下出血情況進行分析管理。我們選定“改善皮下注射抗凝劑患者皮下出血情況”為主題，按活動計劃擬訂、現狀把握、目標設定、解析、對策擬訂、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討和改進等10 個活動步驟實施活動［4］，定期召開圈會并將有相關的活動記錄，確定7 個月為品管圈活動周期，現將應用情況報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年3～9月在我院重癥醫學科住院接受LMWH 皮下注射患者24 例作為對照組，男13 例，女11 例;年齡43～79 歲，平均(54．23 ±5．67)歲;冠心病不穩定性心絞痛14 例，穩定性心絞痛6 例，急性心肌梗死4 例。選取2013年3～9月在我院接受LMWH 皮下注射患者26 例作為品管組，男13 例，女13 例;年齡42～80 例，平均(54．11 ±5．83)歲;冠心病不穩定性心絞痛15 例，穩定性心絞痛6 例，急性心肌梗死5 例。兩組患者每例皮下注射均15 次，共進行750 例次。兩組患者在性別、年齡、診斷、病情等方面比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組 采用傳統皮下注射方法。選用1 ml 一次性注射器，5．5 號針頭，按常規抽吸藥液后將空氣排凈，常規消毒上臂三角肌下緣皮膚，左手拇指、示指以2～6 cm 距離提皮膚形成皺褶，注射針頭與皮膚呈30°～40°，進針的深度為針頭的1/2 或2/3，回抽無回血后注入藥液，注射完畢停留3～5 s 后拔針，左手松皺褶，用棉簽按壓針眼處5 min，深度為1 cm。

1．2．2 品管組 成立品管圈組織，開展品管圈活動，制定相應的改進措施并組織實施，具體如下:

1．2．2．1 品管圈人員組成 品管圈活動強調人人參與，我們以科室為單位，13 名護士自發參與成為小組成員，其中護士長1 名，主管護師2 名，護師5 名，護士5 名，護理部主任負責活動的組織領導工作，護士長任圈長，其他成員為圈員，負責具體任務，每周活動1 次。

1．2．2．2 特性要因分析 皮下出血是抗凝劑臨床應用中較常見的不良反應。原因是多方面的，如長期使用抗凝、抗血小板治療易造成出血傾向;與患者本身是否合并肝功能障礙及凝血機制障礙有關［5］;皮下注射技術等。為保證品管圈活動過程的可控性，我們選取皮下注射技術為活動對象，結合實際護理操作、查閱相關文獻資料，分析討論并找出注射引起皮下出血的影響因素，通過魚骨圖(圖1)分析皮下注射抗凝劑導致皮下出血的特性要因。魚骨圖是指將影響一個問題特性(結果)的一些要因(原因)加以整理，使之成為有相互關聯且有系統的圖形。

1．2．2．3 改進措施 采用改良注射方法。選用1 ml 一次性注射器，5．5 號針頭，抽吸藥液后針頭朝下，將隨同藥液抽進針管上端活塞處的空氣(約0．05 ml)保留，注射時針頭朝上，將空氣彈至藥液上方，注射時不需要再排氣，再用無菌棉簽擦凈針頭部因抽吸而沾染的藥液，平持針管，采用腹壁皮下注射，位置在臍上下5 cm、左右10 cm 范圍(除臍周外1 cm)，輪換部位間隔注射，左手拇指、示指以2～6 cm 距離提皮膚形成皺褶，注射針頭與皮膚垂直進針，進針的深度為針頭的1/2 或2/3，回抽無回血后注入藥液，注射完畢停留3～5 s 后垂直拔針，左手松皺褶，用棉球按壓針眼處15 min，深度為1 cm。

圖1 皮下注射抗凝劑導致皮下出血魚骨圖要因分析

1．3 觀察指標 由專人負責注射，兩人觀察，要求嚴格掌握注射的方法。皮下注射12 h 后觀察評估局部皮下出血例次。

1．4 統計學處理 采用SPSS 13．0 統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者皮下出血發生情況比較(例次)

3 討 論

3．1 品管圈活動在護理人員中開展的必要性 首先，品管圈活動強調全員參與，通過提供良好的機制和氛圍讓員工能夠充分地溝通交流、共同分析討論問題和解決問題，使員工得到參與決策的機會。員工自己管理自己，工作由被動變主動，能夠理性的面對工作中出現的問題，及時發現并分析解決，減少了消極的工作態度，同時能自覺遵守各項標準作業程序，工作責任心有顯著增強。其次，品管圈活動提高了圈員參與管理的意識，同時也增加了員工的凝聚力和合作精神，從而加強了全員參與全過程質量管理的理念，提升了管理水平。再次，品管圈活動增加了護理人員服務的主動性，在提升自身技術水平的同時改善了服務態度，有助于改善醫患關系。最后，品管圈活動建立一種平等和自發的工作關系和管理指導方式，真正讓護理人員與組織間形成一體感，再充分發揮他們的創造力［6］。

在護理人員中推行品管圈活動符合科學的管理理念，有利于減少管理成本，改進護理質量，大大提高護理管理措施的執行力。

3．2 皮下注射導致皮下出血的原因分析 (1)注射部位。一般皮下注射常選擇上臂三角肌外緣、前臂和大腿外側，這些部位的注射范圍較小，同一部位多次注射后會產生局部血液循環障礙，形成硬結，尤其是上臂三角肌皮下注射后局部反應重，易產生瘀斑和硬結。而腹部皮下脂肪層較厚，組織疏松，毛細血管相對較少，所以首選腹部皮下注射，但應注意腹部淺表層和肌層毛細血管豐富易引起出血，操作時應小心謹慎。(2)注射間距。同一部位長期反復注射抗凝劑后會造成局部藥物濃度急劇增高，增加毛細血管的破壞性從而導致出血。(3)注射角度及深度。皮下出血情況與進針深度和角度有關，傳統皮下注射方法為斜刺，針頭與皮膚呈30°～40°角，針頭斜面通過真皮組織層的距離和時間長于垂直法，易出現皮下出血。而垂直進針對組織的損傷面積較小，藥物易進入皮下組織深部，吸收快，不易產生瘀斑、硬結、紅腫等現象［7］。(4)按壓時間及力度。皮下注射完畢拔針后若按壓不當則容易造成皮下出血，須以合適的力度按壓針孔，并保持一定的時間。局部壓迫10 min 以上，力度以皮膚下陷1～1．5 cm 為宜，可以有效降低皮下出血的發生。(5)針頭斜面帶入藥液。注射前排氣不當，藥液從針頭處溢出，覆于針頭表面，注射時帶入針眼，則針眼處血管滲血，導致局部皮膚瘀斑。(6)針頭大小。針頭粗對皮膚毛細血管的損傷大，易引起皮下出血，較細雙斜面針頭皮下注射瘀斑及疼痛程度顯著少于較粗針頭注射。(7)推注速度。推注速度過快使注射到皮下的藥液刺激毛細血管而引起出血。但推藥時間過慢，針頭長時間停留在皮下組織，加之藥物的刺激作用，反而導致局部疼痛痙攣。推注速度一般以45 s 為宜。(8)注射后按壓物。常規采用棉簽輕壓針眼，面積小，容易移位，壓不準部位，即使時間再長也容易出血，用棉球按壓則可避免上述不利。(9)注射前按摩局部皮膚，使毛細血管擴張，促進藥物的吸收，使局部藥液濃度較快降低，因而明顯減少皮下出血。

本次品管圈活動雖然實施時間較短，但取得了理想的效果，在以后的工作中需不斷總結、改進、提高、完善，使“品管圈”實現可持續性發展［8］。此次活動提升了護理人員的技術水平和護理服務質量，增強了患者及其家屬對醫院的安全感、信任感，同時也增強了護士的責任意識，減少了護理糾紛及差錯的發生，有效提高了工作效率，保障了護理安全。

［1］談平平．“品管圈”活動在社區美沙酮維持治療工作中的影響［J］．岳陽職業技術學院學報，2010，25(1):79 -82．

［2］肖瓊芳，黃 英，蔣海英．品管圈活動在護理管理中的運用［J］．西部醫學，2009，21(12):2189 -2190．

［3］朱幼鳳，顧 晴，宋書梅．注射低分子肝素引起皮下出血原因的研究進展［J］．中華現代護理雜志，2008，14(20):2234 -2236．

［4］方桂珍．在護理人員中推行品管圈活動的探討［J］．護理研究，2008，22(4C):1103 -1104．

［5］王秋池，屠艷梅．皮下注射低分子肝素方法的改進［J］．解放軍護理雜志，2009，26(10B):74 -75．

［6］徐 萍，朱文韜．利用“品管圈”提高門診患者對藥房滿意度的探討［J］．中國醫院，2010，14(7):63 -65．

［7］陸偉麗，蘇偉平．改良低分子肝素注射方法減少皮下出血的研究進展［J］．護理學雜志，2008，23(21):75 -77．

［8］陸國紅，吳 雋，沈金芳，等．采用品管圈方法優化藥學服務流程［J］．中國醫院，2009，13(9):15 -18．