CT、MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷價值對照分析

姚靈生

CT、MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷價值對照分析

姚靈生

目的 探討CT、MRI不同掃描方法及掃描序列對髓核游離型椎間盤脫出癥的診斷價值。方法 對42例髓核游離型椎間盤脫出癥的CT、MRI表現與手術所見進行對比分析。結果 42例經手術證實均為髓核游離型椎間盤脫出癥，CT診斷34例，診斷符合率為80.95%，MRI診斷41例，符合率為97.62%。兩者對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 CT和MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷均有較高的準確率。較之CT 而言，MRI在診斷髓核游離型椎間盤脫出癥中有更高的價值。

腰椎間盤脫出；髓核游離；核磁共振

椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性病變及外力作用引起的椎間盤纖維環外凸或破裂、髓核組織突出刺激和壓迫椎管內神經根血管脊髓或馬尾神經所致的一種綜合征。Modic將其分為膨出、突出、擠出、髓核游離4型。而髓核游離型椎間盤脫出是由于椎間盤退變及外力作用引起的髓核突破纖維環及后縱韌帶等，脫離椎間盤平面進入上下椎管的椎間盤突出癥，脫出之椎間盤與原椎間盤游離，完全分開，相對其他型腰間盤突出類型少見[1]，但其臨床癥狀明顯，可出現各種神經感覺和運動功能障礙，比如馬尾綜合征等。及早診斷及時手術，患者癥狀可完全恢復。因此及早作出明確診斷，意義重大。CT、MRI簡便易行、診斷準確率高，是檢查椎間盤突出癥最常用的兩種方法，通過對42例經臨床手術確診為髓核游離型椎間盤脫出患者的CT、MRI診斷結果進行對比評價分析，了解兩者在髓核游離型椎間盤脫出的影像學診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來源于2011年10月～2014年8月河南省安陽市中醫院收治的42例經CT、MRI診斷為椎間盤脫出髓核游離，并有病理結果的患者，其中男24例、女18例，42例均為髓核游離型腰椎間盤脫出癥，年齡34～68歲，平均年齡（52±1）歲，病程1個月～6年。

1.2 檢查方法 CT檢查方法：CT型號為飛利蒲Brilliance 128層CT；矩陣為1024×1024，螺距為1，0.625mm的層厚；對患者進行無間隔連續性掃描；疑似病例可加做0.4mm薄層高分辨重建。對不典型患者需鑒別診斷時進行多期動態增強掃描，設置螺距為1，0.625mm的層厚，經肘靜脈注射非離子型造影劑，劑量1.5～2.0mL/kg，注射速度3mL/s,動脈期為30s，靜脈期為50～60s延遲時間120s,視增強效果而確定繼續延遲時間，一般不超過360s。

MRI檢查方法：采用Philips achive1.5T高場雙梯度MRI掃描儀行常規檢查，患者仰臥位，常規采用矢狀位、橫軸位,必要時加做冠狀位。掃描序列及參數，矢狀位T1WI:TR/TE（重復時間/回波時間）400/10ms；T2WI:TR/TE 3000/100ms；T2WI(spectral attenuated inversion recovery,SPAIR)（頻率選擇反轉恢復衰減）:TR/TE 2500/100ms。FFE（fast field echo）（快速梯度回波序列）T2WI:TR/TE255/14，層厚4mm，層距0.4mm，FOV（視野）30cm×30cm矩陣180×240，連續掃描12～15層，激勵次數2～4次。橫斷位，掃描序列為TSE T2WI：TR/TE 3000/120ms，層厚4mm，層距0.4mm，FOV 20cm×20cmt矩陣340×240，連續掃描3～5層，激勵次數 6次。增強掃描為T1WI TSE序列，GD-DTPA（釓噴酸葡胺）對比劑劑量0.2mmol/kg,行三期增強掃描，采用矢狀位、橫軸位及冠狀位掃描。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件處理數據。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例經手術證實均為髓核游離型腰椎間盤脫出癥，采用CT、MRI分別掃描處理，兩者準確率方面，CT診斷出34例，誤診為腫瘤3例、5例漏診，準確率為80.95%(34/42)；MRI診斷41例，僅有1例誤診為腫瘤，準確率97.62%(41/42)，2組比較差異有明顯統計學意義（χ2=4.480，P=0.034）。提示較CT組，MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷準確率顯著。兩者漏診率方面，CT組漏診率11.90%（5/42）明顯多于MRI組漏診率0%（0/42）,因此2組比較有統計學意義（P=0.024），提示較CT組，MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷漏診率低。誤診率方面，CT組誤診率7.14%（3/42）與MRI誤診率2.38%（1/42）（χ2=0.415，P=0.519），提示CT與MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷誤診率相當。

髓核游離型椎間盤脫出癥CT表現：CT表現為位于椎管內的軟組織密度影，其密度與母體椎間盤相仿。見圖1、2。有時可見病灶鈣化，以位于突出母體椎間盤后緣硬膜囊外上或下方居多，其次為位于其相應椎間孔區。增強掃描病灶無強化或病灶周圍環形強化[2]。見圖6。這種強化以延遲掃描更為明顯。脫出椎間盤之椎間隙常狹窄。見圖5、6。

圖1 CT平掃軸位表現為硬膜囊左側的軟組織密度影（圖1～4為髓核游離型椎間盤脫出癥同1患者）

圖2 CT平掃矢狀位顯示為L4～5平面椎管內軟組織密度影，其密度與母體椎間盤相仿。L4～5椎間隙略狹窄

髓核游離型椎間盤脫出癥MRI表現：常規SE序列游離髓核表現為位于椎管內的結節狀在T1WI上呈中等或低信號，但較腦脊液信號稍高，T2WI上，呈中等或低信號。見圖3、7。信號常常不甚均勻。以位于突出母體椎間盤后緣硬膜囊外上或下方居多，其次為位于其相應椎間孔區，位于硬膜囊內及硬膜囊后者少見。MRI較典型表現為在FFE T2WI序列上表現為與母體椎間盤呈相同信號影，可借此與椎管內其他腫塊性病變鑒別。見圖8，增強掃描病灶無強化或病灶周圍環形強化，以延遲掃描周邊強化更為明顯。見圖4，其總體強化效果要比CT強化效果高。

圖3 MRI常規SE序列T2WI L4～5平面椎管內結節狀低信號，信號不甚均勻

圖4 MRI增強掃描T1WI L4～5平面椎管內病灶周圍環形強化

圖5 CT表現為L4～5平面椎管內軟組織密度影，其密度與母體椎間盤相仿，椎間隙狹窄（圖5、6）（圖5～8為髓核游離型椎間盤脫出癥同1患者）

圖6 CT增強掃描病灶無強化

圖7 MRI常規SE序列T2WI L4～5平面椎管內結節狀低信號，信號不均勻

圖8 MRI FSE序列上表現為L4～5平面椎管內結節狀與母體椎間盤呈相同信號影

3 討論

3.1 游離髓核的病理基礎 髓核游離型椎間盤突出較椎間盤突出癥其他類型少見，屬于椎間盤損傷型疝出[3]，髓核游離好發于L4～5，L5～S1椎間盤，脫出的髓核表現為與母椎間盤不相連續的硬膜外腫塊，形成獨立的團塊。它可能出現在后縱韌帶前或后，也可以離開原椎體間隙上下側方移位，偶爾可以進入硬膜囊內，可向上、下或側位延伸，極少數延伸至硬膜囊背側。結果引起椎管狹窄，神經根受壓。路闖等[4]將游離型腰椎間盤突出癥分為4型。Ⅰ型(為椎體后移位型):Ia,髓核游離移位至上位椎體后方；Ib,游離移位至下位椎體后方。Ⅱ型(為椎間孔移位型):Ⅱa,脫出髓核游離移位至椎間孔內；Ⅱb,脫出髓核游離移位至椎間孔外。Ⅲ型(為硬膜囊內型):脫出髓核游離移位至硬膜囊內。IV型(為硬膜囊后型):脫出髓核游離移位至硬膜囊后方。其中以Ⅰ型最多，約占56.24%；Ⅱ型次之，約占28.12%；Ⅲ型、IV型較少，分別占9.37%和6.25%。

髓核游離型椎間盤脫出一般分為急性脫出和慢性脫出。急性脫出常有纖維環斷裂，部分或全部髓核脫出游離椎管內。慢性脫出，多由椎體負荷過重，加之對硬膜長期波動性刺激，髓核脫出并突破硬膜，進入蛛網膜下腔及神經根袖內[5]。

3.2 CT及MRI影像檢查結果分析 CT影像檢查結果分析:CT掃描時間短，費用低，無禁忌證，設備普及，成為常規椎間盤突出癥的首選方法，特別對椎間盤鈣化、積氣顯示明確，現診斷技術也較為成熟。然而對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷及鑒別診斷具有一定局限性，本組42例常規CT掃描出34例，誤診為腫瘤3例、5例漏診，漏診率為11.90%，其可能原因：(1)常規CT掃描范圍小，僅能行橫斷位成像,造成掃描范圍外病灶遺漏，MDCT雖然克服了前者缺點，但其不能僅靠平掃來鑒別病變性質。(2)掃描間隔過大，游離的髓核可在椎管上下移動，范圍可達10～20mm。部分脫出的髓核可游離至椎管內，不在相應椎間隙水平，掃描間隔過大，不能掃到游離髓核或僅掃到游離髓核的一小部分。勢必造成漏診或誤診。(3)CT軟組織分辨力較低，對于密度相近的組織分辨能力差，如果患者椎管脂肪組織少，硬膜囊及神經根等椎管內組織與游離髓核為等密度，將易于出現漏診或誤診，甚至將脫入椎管內的髓核組織誤診為腫瘤組織。

MRI影像檢查結果分析:本組觀察髓核游離型椎間盤脫出使用矢狀位T1WI，T2WI，FSE序列及軸位T1WI序列。一般來說，游離髓核在T1WI上呈中等或低信號，但較腦脊液信號稍高，T2WI上，呈中等或低信號，FFE序列上游離髓核與母體椎間盤信號相同均為高信號。利用各序列信號特點，不僅可以觀察游離髓核信號改變，而且可以直接顯示纖維環破裂程度，以及脊髓、神經根受壓情況，在矢狀位T2WI上，腦脊液呈高信號，髓核呈較高信號，可清楚顯示母體椎間盤髓核縮小，同時顯示游離髓核的移動位置和形態，有利于明確游離髓核與硬膜囊、脊髓、神經根的位置關系，有助于臨床術前精確定位與定性診斷。較之其他影像學方法，MRI對游離體的檢出手術位置符合率為100%[6]。MRI檢查對髓核游離型椎間盤脫出有1例誤診為神經源性腫瘤，是由于其位于硬膜囊后，且呈環形強化特點，故造成誤診；后仔細審片發現病灶FFE序列與母體椎間盤呈相同信號特點，且病變本身不強化，應診斷為髓核游離型椎間盤脫出。此例由于讀片倉促導致誤診。

3.3 髓核游離型椎間盤脫出癥的鑒別診斷 髓核游離在椎管內形成腫塊樣表現，需與椎管內神經源性腫瘤、脊膜瘤、硬膜外血腫和硬膜外膿腫相鑒別。其鑒別診斷能力以MRI較有優勢，其中與常見腫瘤相鑒別如下。(1)游離髓核的MRI信號與母體椎間盤或相鄰椎間盤信號接近或略低信號，和椎管內腫瘤MRI信號存在差異。(2)髓核游離常伴椎間隙變窄，髓核明顯縮小或空虛、椎間盤變性、椎體終板炎，而椎體骨質破壞，椎間孔擴大常為椎管內腫瘤的伴隨征。(3)增強掃描髓核邊緣環形強化，中心不強化，而神經源性腫瘤及脊膜瘤常呈持久性均勻性或不均勻性明顯強化，神經源性腫瘤可成啞鈴狀改變，脊膜瘤強化可出現“硬脊膜尾征”。(4)動態觀察，急性游離髓核在6個月后可吸收變小，而腫瘤則會逐漸變大[7]。血腫有特征性信號不難鑒別。硬膜外膿腫有椎間盤炎所致臨床癥狀典型，DWI序列上膿腫呈明顯彌散受限的高信號改變，以此可資鑒別。

3.4 對本研究結果探討 髓核游離型椎間盤脫出的游離髓核在椎管內的位置不同其患者可有不同表現，大多數游離髓核位于后縱韌帶之下并向上或向下延伸，大多數并不穿破此韌帶，有少數病例游離髓核可穿通韌帶進入椎管，此時游離髓核進一步向側方、上方、下方甚或向后方延伸移位，引起相鄰處椎管狹窄；脊髓或神經根受壓，極少數穿破硬脊膜的腹側，可進人硬膜囊內[8]。CT、MRI對髓核游離型椎間盤脫出癥診斷均有較高的準確率。較之CT而言MRI憑借其豐富的掃描參數和多序列掃描在診斷髓核游離型椎間盤脫出癥中有更高的價值。本研究結果表明，CT對髓核游離型椎間盤突出診斷準確率為80.95%；MRI診斷準確率可以達97.62%。2組比較有明顯差異。周康榮等[9]也認為MRI可從任意平面清晰地顯示椎管內外組織成分的相互位置關系，所提供的信息比較全面詳細，診斷的準確率優于脊髓造影、CT掃描等；加之MRI無輻射，軟組織對比和分辨力高，能為髓核游離型椎間盤突出癥早期臨床及手術治療提供重要依據。因此MRI可作為髓核游離型椎間盤突出癥的首選診斷方法。

[1] Ebeling U，Reulen H.Are there typical localistions of lumbar disc herniations a prospective study[J].Acta Neurochir (Wien),1992, 117(3/4):143-148.

[2] 李華，陳軼，劉麗君，等，MRI對腰椎間盤脫出髓核游離的診斷價值[J]。實用放射學雜志，2008，24（6）：813-815.

[3] Lurie JD,Doman DM,Spratt KF,et al.Magnetic resonance imaging interpretation in patiant with symptomatic lumbar spine disc herniations comparision of clinician and radiologist readings[J].Spine，2009,34(7):701-705.

[4] 路闖，葉應榮，袁宏偉，等.游離型腰椎間盤突出癥32例報告及分型探討[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12(2)：132-134.

[5] 申勇，陳百成，丁文元，等.腰椎間盤突出癥手術療效與突出類型及纖維環完整性的關系[J].中華骨科雜志，2002,22(12)：723-726.

[6] 茅祖斌，劉茂良，盧希寅，等，MRI在腰椎間盤突出癥診斷中的應用價值[J].鐵道醫學，1999，21(5):289-290.

[7] Akgun B,Kaplan M,Arici L,et al.Low back pain and sciatica relation with the premenstrual period in patients with lumbar disc herination[J]. Turk Neurosurg,2010,20(4):437-441.

[8] 楊明思,陳羽陳,仕勇,等，椎間盤突出髓核游離的MRI診斷[J].中國醫療前沿，20ll,6(13):58-59.

[9] 周康榮，陳祖旺，體部磁共振成像[M].上海:上海醫科大學出版社，2000：1278-1279.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.022

河南 455000 河南省安陽市中醫院醫學影像科 （姚靈生）