清化痰瘀方聯合易善復治療非酒精性脂肪性肝炎的療效觀察*

楊將領，張 斌

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科，上海201203）

非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除外酒精和其它明確的肝損害因素所致的一種與胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，疾病譜包括單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化以及脂肪性肝硬化[1]。據估計，全球非酒精性脂肪肝患病率為20%～30%[2]。我們以疏肝健脾、清化痰瘀的清化痰瘀方治療非酒精性脂肪性肝炎的肝郁脾虛、痰濕內蘊型患者30 例，取得了滿意的臨床療效，現予以報道。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

參考中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010 年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010）》[3]的診斷標準；中醫證候辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]標準。

1.2 納入標準

①符合非酒精性脂肪性肝炎的診斷標準；②符合肝郁脾虛、痰濕內蘊證的中醫辨證標準；③年齡18～65 周歲之間。

1.3 一般資料

2013 年1 月—2014 年6 月上海曙光醫院肝炎科門診診斷為非酒精性脂肪性肝炎的患者，根據隨機分配原則將60 例患者分為2 組：治療組30 例：男18 例，女12 例，平均年齡（49.3±14.53）歲。對照組30 例：男19 例，女11 例，平均年齡（48.6±12.76）歲。2 組患者性別、年齡比較，P>0.05，各證型具有可比性。

1.4 治療方法

治療組予中藥清化痰瘀方。組方為：柴胡15g，佛手12g，黃芩9g，青皮9g，陳皮9g，浙貝母9g，白芥子6 克，茯苓15g，炒白術15g，丹參10g，郁金9g，生山楂15g，生甘草6g。每日1 劑，每次200mL，每日2 次，口服。對照組和治療組均給予多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復，賽諾菲制藥公司生產，批準文號：國藥準字H20059010），每次456mg，每日3 次。

2 組病人在飲食控制及適當運動的基礎上服藥，療程6 個月。

1.5 觀察項目

①治療前后的癥狀及體征變化狀況；②治療前后ALT、AST、GGT 變化狀況；③治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C 變化狀況；④治療前后游離脂肪酸（FFA）、空腹胰島素（Ins）、血清尿酸（UA）、腫瘤壞死因子（TNF）的變化狀況。⑤治療前后肝/脾CT 比值變化狀況。

1.6 療效標準

參照中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的非酒精性脂肪性肝病診療標準[3]以及《中醫病證診斷療效標準》[4]。臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，肝功能、血脂恢復正常，肝/脾CT 比值>1；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，肝/脾CT 比值改善1 個等級，肝功能、血脂恢復正常或各項指標下降>50%；有效：臨床癥狀及體征改善，肝/脾CT比值有所改善或無變化，肝功能、血脂未恢復正常，但各項指標下降≥20%；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，肝/脾CT 比值無變化，肝功能、血脂無改善或加重。

1.7 統計學方法

實驗數據采用SPSS22.0 統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差進行描述，并做資料的正態性檢驗，對于正態分布或近似正態分布資料，兩組比較用獨立樣本t 檢驗，同一組治療前后比較用配對樣本t 檢驗，非正態分布用Kruskal-Wallis 非參數檢驗。對于計數資料，采用率或構成比進行描述，采用χ2檢驗，或用秩和檢驗這類非參數檢驗方法進行分析。P＜0.05 為差異顯著，P＜0.01 為差異極顯著。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較

治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為73.3%，2 組比較P＜0.05，治療組總有效率優于對照組。結果見表1。

表1 2 組臨床療效比較

2.2 2 組主要中醫癥狀療效比較

2 組主要癥狀脅下悶脹、肝區疼痛、多痰、納差、便溏比較，經統計學處理P＜0.05，治療組主要癥狀改善均優于對照組。結果見表2。

表2 2 組主要中醫癥狀療效比較

2.3 2 組治療前后肝功能變化情況

治療前后比較：治療組和對照組ALT 均明顯改善（P＜0.01）；治療組AST、GGT 改善（P＜0.05），對照組AST、GGT 改善不明顯（P>0.05）；治療后2 組ALT、AST、GGT 比較（P＜0.05），治療組優于對照組。見表3。

表3 治療前后2 組肝功能測定結果比較（x±s，IU/L）

2.4 2 組治療前后血脂變化情況

治療前后比較，治療組TG 改善明顯（P＜0.01），對照組有改善（P＜0.05），治療組TC 改善明顯（P＜0.01），治療組HDL-C 有改善（P＜0.05），兩 組 治 療 后 比 較，TC、HDL-C 差 異 顯 著（P ＜0.05），說明TC、HDL-C 的改善治療組優于對照組。結果見表4。

2.5 2 組治療前后FFA、Ins、UA、TNF 的變化情況

FFA、Ins 2 組治療前后及2 組治療后比較均沒有顯著差異（P>0.05）。治療前后比較：治療組UA、TNF 明顯改善（P＜0.01）；2 組治療后UA、TNF比較（P＜0.05），說明治療組優于對照組。結果見表5。

表4 治療前后2 組血脂測定四項結果比較（x±s，mmol/L）

表5 治療前后2 組FFA、Ins、UA、TNF 比較（x±s）

2.6 2 組治療前后肝/脾CT 比值比較

治療后，2 組肝/脾CT 比值有不同改善，治療組與治療前比較（P＜0.05），2 組比較（P＜0.05），治療組優于對照組。結果見表6。

表6 2 組治療前后肝/脾CT 比值比較（x±s）

3 討論

NAFLD 的發病機制極為復雜，它的發生與代謝、應激等要素密切相關。目前認為MS（代謝綜合征）是由肥胖誘發的慢性炎癥狀態而形成的以IR為中心環節的代謝紊[5]。近年來國內外大量文獻研究發現：IR 在脂肪肝的形成過程中作用顯著，故將脂肪肝作為代謝綜合征的一個臨床特點[6]。Day 和James 提出了二次打擊學說，目前仍作為解釋此病發生機制的主要理論而被廣泛接受[7]。IR 加強了周圍組織脂肪的分解和高胰島素血癥對肝細胞形成第一次打擊。游離脂肪酸（FFA）隨著脂肪分解的加強而增多，增多的FFA 可阻斷酪氨酸磷酸化的細胞信號，從而加重胰島素抵抗[8]。二次打擊主要指由氧化應激及脂質過氧化等因素所引起的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。而NASH 可進一步發展為脂肪性肝纖維化、脂肪性肝硬化以及肝癌[9]。對于本病的治療，目前最主要的方法是去除病因，積極治療原發病，堅持合理飲食和適量運動。周淑云[10]等用多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪肝6 個月，結果表明多烯磷脂酰膽堿能較早改善脂肪肝患者的肝功能及組織學，且能降低甘油三酯水平。

非酒精性脂肪性肝炎歸屬中醫“脅痛”、“痰濁”等范疇。本病病因復雜，大多醫家認為此病與肥胖、濁毒等有關[11]。脂肪肝病機為本虛標實，腎虛為本，涉及脾土，痰濁為標，兼有瘀血。吳茂林[12]認為肝失疏泄、脾失健運共同成為脂肪肝形成的病理基礎。通過臨床觀察，我們認識到肝失疏泄、脾失健運從而導致肝郁脾虛、痰濕內蘊是此病發生的主要病因病機[13]，由此得出疏肝健脾、清化痰瘀為治療此病的基本治法。譚遠忠[14]等在飲食控制配合運動的基礎上施以中西醫結合治療，取得了滿意療效。王雁翔[15]等認為，脾腎虧虛兼肝郁為脂肪肝最多見證型。臨床中我們觀察到，肝郁脾虛、痰濕內蘊證型偏多，故在飲食控制配合適量運動及易善復治療的基礎上擬清化痰瘀方治療此病取得良好療效。清化痰瘀方中柴胡、佛手、黃芩共為君藥，以湊疏肝理氣、行郁清熱之功效；浙貝母、白芥子、郁金為臣藥，共湊清熱化痰，散結之功效；其余各藥為佐藥，茯苓滲濕、健脾和胃，炒白術燥濕、健脾益氣，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，青皮疏肝破氣、消積化滯，丹參活血祛瘀、止痛，生山楂消食化積、活血散瘀；甘草為使藥，調和諸藥。

臨床結果表明，清化痰瘀方具有明顯改善ALT、AST、GGT、UA、TNF 的作用，且優于對照組；對TC、HDL-C 的改善也優于對照組；經清化痰瘀方治療后，治療組CT 肝/脾比值明顯改善；此方還能有效改善脂肪肝患者脅下悶脹、肝區疼痛、多痰、納差、便溏等臨床癥狀。治療組和對照組的總有效率分別為86.7%和73.3%，治療組總有效率優于對照組（P＜0.05）。綜上所述，清化痰瘀方聯合易善復為臨床治療非酒精性脂肪性肝炎提供了一種有效的治療方法。

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