真武通脈湯治療脾腎陽虛型糖尿病腎病臨床觀察*

藍元隆，蘇小惠，洪楊華，劉雪娜，方鎮福，黃連河，施兆明，戴秀娟，羅金國，劉垠浩，陳麗貞，戴舜珍

（福建省漳州市中醫院，福建 漳州363000）

糖尿病腎病是糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病最主要最常見的微血管并發癥之一。近年來，隨著糖尿病發病率的迅速增加，糖尿病腎病的患病率也呈現快速增長，研究顯示2009 年之后的三年里，我國2 型糖尿病腎病的社區患病率為30%～50%，住院的2 型糖尿病患者糖尿病腎病患病率為40%左右[1-3]。糖尿病腎病發病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期，進展至終末期腎病的速度將大大增加。根據臨床常見2 型糖尿病腎病脾腎陽虛的中醫證候特點，觀察并評價真武通脈湯對2 型糖尿病Ⅳ期脾腎陽虛患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

糖尿病診斷標準按照1999 年WHO 制定的糖尿病診斷標準。糖尿病腎病（Ⅳ期）診斷標準按照Mogensen 糖尿病腎病分期標準：臨床蛋白期，UAER>200μg/min（300～500mg/d），或尿蛋白定量>0.5g/24h，并排除其他引起UAER 增加的原因，如酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動等。

中醫證候診斷參照《糖尿病腎病中醫防治指南》[4]提出的糖尿病腎病脾腎陽虛證診斷標準：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色晄白，小便清長或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無力。

1.2 納入標準

①年齡≥40 歲；②既往有明確的2 型糖尿病史及治療經歷；③符合糖尿病腎病（Ⅳ期）診斷標準；④符合糖尿病腎病脾腎陽虛證的判定標準。

1.3 排除標準

①1 型糖尿病及成人遲發型自身免疫性糖尿病患者；②近期發生糖尿病急性并發癥患者；③合并嚴重心、肝功能障礙患者；④合并腫瘤、免疫系統、造血系統疾病患者；⑤合并嚴重感染和活動性炎癥患者；⑥長期酗酒者；⑦長期服用精神活性物質藥物患者；⑧意識障礙、癡呆、精神病患者；⑨妊娠婦女和哺乳期婦女。

2 方法

2.1 分組

將入選的患者進行編號，然后在統計專用計算器上取隨機數，患者編號與隨機數相對應，依次將隨機數尾數為0、2、4、6、8 者歸入對照組，尾數為1、3、5、7、9 者歸入治療組。

2.2 中醫證候計分法和臨床療效判定標準

按照“消渴病中醫證候計分法”和“中醫癥狀分級標準”[5-6]，根據癥狀輕重等級，由輕到重定義為“無、輕、中、重”四個等級，分別以“0、2、4、6”賦予分值，再于治療前、治療后分別進行計分統計。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]：顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少不低于70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少不低于30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少小于30%. 采用尼莫地平法計算積分比：積分比=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%.

2.3 治療

對照組：按2 型糖尿病治療常規，包括飲食治療、運動治療、藥物治療（包括根據病情需要選擇磺脲類、格列奈類、糖苷酶抑制劑、DPP-4、胰島素等單用或聯合用藥）等。根據病情，合理使用抗血小板聚集藥、降壓藥、調脂藥、利尿劑、促紅細胞生成素等，治療期間若出現相應病癥的，則對癥處理。治療組：在對照組基礎上加用真武通脈湯。藥物組成：熟附子6g，茯苓15g，芍藥10g，炒白術10g，生姜10g，當歸10g，川芎10g，桂枝6g。所用中藥均經專家鑒定，同一品種的來源、品系、品質，由漳州市中醫院中藥房負責熬制，每日1 劑，水煎服，分2 次分別于早晚口服。連續治療8 周，觀察并記錄患者的病情及對藥物的反應，要求門診患者每2 周復診1 次。

2.4 觀察指標

測量血壓，血糖（BG）、血脂、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、血電解質、血肌酐、晨尿微量白蛋白（u-MA）；中醫癥狀積分，臨床治療總有效率。

2.5 統計學處理

用SPSS17.0 軟件進行數據處理。其中數據屬正態分布者，用“均數±標準差（x±s）”來表示，用T 檢驗；數據屬非正態分布者，用“中位數（四分位間距）［M（QR）］”來表示，用非參數檢驗；等級資料，用卡方檢驗。P＜0.05 具有統計學差異。

3 結果

3.1 基本資料

共納入對照組和治療組參研患者65 例。其中，對照組34 例，男性19 例，女性15 例；治療組31例，男性17 例，女性14 例。2 組性別構成、年齡、身高、病程等無統計學意義。詳見表1。

表1 患者基本數據比較

3.2 臨床治療

真武通脈湯對血壓、血糖、血脂、電解質、血肌酐、晨尿微量白蛋白的影響。詳見表2-6。

表2 真武通脈湯對血壓的影響

表3 真武通脈湯對血糖的影響

表4 真武通脈湯對血脂的影響

表5 真武通脈湯對電解質的影響

表6 真武通脈湯對血肌酐及晨尿微量白蛋白的影響

3.3 中醫臨床治療

真武通脈湯對中醫癥狀積分和臨床總有效率的影響，詳見表7-8。

表7 中醫臨床癥狀積分比較

表8 中醫臨床總有效率比較 n（%）

4 討論

糖尿病腎病是2 型糖尿病常見的微血管并發癥之一，已成為慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病的最主要原因之一[8-10]。蛋白尿是糖尿病腎病的主要臨床表現，也是糖尿病腎病進展的獨立危險因素[11]。糖尿病腎病蛋白尿的發生是一個復雜的病理過程，與遺傳因素、糖代謝紊亂、微循環障礙、炎癥活化、細胞因子生成等相關[12-19]。如果說糖尿病腎病Ⅲ期是轉折點的話，那么糖尿病腎病Ⅳ期就是攻堅階段。糖尿病腎病Ⅳ期是糖尿病腎病患者出現臨床顯性蛋白尿的階段，如果沒有好好把握該階段的診治，很快便會進入終末期腎病階段。糖尿病腎病Ⅳ期是糖尿病腎病發展的中間階段，屬祖國醫學“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。《黃帝內經》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”在陰陽的動態平衡中，突出了陽氣的重要作用。《太平圣惠方》曰：“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀膚冷損，脾胃氣衰，故消腎也。”該階段逐漸出現以陽氣虛衰為主的征象，尤其以脾腎陽虛為其最主要最常見的病機，脾腎陽虛，水濕不運，內聚而生，腎陽虛是本，脾陽虛水濕內停是標。蓋水為至陰，須賴肺、脾、腎諸臟氣化以行之。而陽虛失于氣化之候，與脾、腎最為相關，以其水之所制在脾，水之所主在腎故也。脾陽虛，濕積而為水；腎陽虛，聚水從其類。終至水寒之邪由下而上，由內至外，浩浩乎泛濫成災，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而嘔，或上犯清竅而眩，或外溢肌膚而腫，或蓄于膀胱而小便不利，或陽虛而生化無權，或水停而瘀血留滯。治療之法：一要溫補腎陽，二須利其水邪，三兼養血祛瘀。

真武通脈湯由附子、茯苓、白術、桂枝、白芍、生姜、當歸、川芎組成，該方系真武湯（附子、茯苓、白術、白芍、生姜）合苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白術、甘草）、四物湯（熟地、白芍、當歸、川芎）去熟地、甘草化裁而來，其中含有當歸芍藥散之意。真武湯別稱玄武湯，玄武為北方鎮水神獸，真武湯具有鎮水之功效。真武湯功擅扶陽驅寒鎮水，歷代醫家將此方推之為治療脾腎陽虛水泛證的代表方劑。方中以大辛大熱的附子為君藥，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕；臣以白術、茯苓健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便而出，桂枝溫陽化氣，平沖降逆；佐以生姜之溫散，既助附子以溫陽祛寒，又伍白術、茯苓以散水濕；白芍利小便以行水氣，柔肝斂陰和營；當歸、川芎補血活血祛瘀，助桂枝溫經通脈，助白芍斂陰和營。諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽利水之效。

本課題運用真武通脈湯對脾腎陽虛型糖尿病腎病（Ⅳ期）患者進行治療，觀察發現，真武通脈湯對脾腎陽虛型糖尿病腎病（Ⅳ期）患者的舒張壓、血糖、血脂以及晨尿微量白蛋白的影響較為明顯，與常規治療比較具有一定的優越性。在中醫方面，真武通脈湯能夠改善脾腎陽虛型糖尿病腎病（Ⅳ期）患者的癥狀，提高臨床總有效率。通過對這些危險因素和中醫證候的干預治療，一方面提示真武通脈湯具有一定的腎臟保護作用，一方面說明該方能夠提高脾腎陽虛型糖尿病腎病患者生存質量，為臨床更好地運用真武通脈湯治療糖尿病腎病提供新的臨床思維和治療手段。

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