十二味疏肝利膽沖劑聯合ERCP 治療膽總管結石30 例臨床分析*

周富海，于慶生△，梁久銀，潘晉方，張 琦，劉舉達

（1.安徽省中醫藥科學院外科研究所，安徽 合肥230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥230031）

膽總管結石是肝膽外科的常見疾病，發病率約3%～6%，臨床上以發熱、黃疸、惡心嘔吐、腹痛等為主要表現，可引起膽總管炎癥和膽源性胰腺炎的發作，隨著結石的長期刺激和嚴重的反復發作，甚至會引起急性化膿性膽管炎，給人們的生命健康帶來損害。近年來，隨著微創外科技術的發展，經纖維十二指腸鏡下胰膽管造影已成為膽總管結石治療的主要手術方式。我們在ERCP 治療基礎上，聯合應用本院內制劑十二味疏肝利膽沖劑，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年6 月—2015 年6 月在安徽中醫藥大學普外科經彩超、CT、磁共振胰膽管成像確診為膽總管結石的患者60 例，采用隨機按數字表法分成對照組和研究組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡41～82 歲，平均（60.8±12.2）歲；研究組30 例，男16 例，女14 例；年齡38～79 歲，平均（58.6±18.4）歲。2 組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

參照《實用外科學》[1]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]擬定膽總管結石的診斷標準：右上腹部絞痛，呈陣發性，疼痛劇烈，可向肩背部放射，伴惡心、嘔吐和厭食；目黃、身黃、小便黃，重者皮膚瘙癢，排白陶土色大便；術前經消化系統彩超、腹部CT、胰膽管造影提示膽總管結石。

1.3 納入標準

①所有病例均符合膽總管結石診斷標準；②臨床表現為右上腹痛，發熱，黃疸等；③無其他原因導致的肝功能損傷；④患者入院前未行膽總管結石的治療；⑤征得患者同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合膽總管結石的疾病診斷標準；②有膽道、十二指腸乳頭狹窄，Oddis 括約肌功能異常；③其他疾病導致的肝功能異常；④患者拒絕口服中藥治療或未按規定服藥者；⑤伴有其他臟器功能不全或障礙者。

1.5 癥狀積分評價標準

參照《實用外科學》、《中藥新藥臨床研究指導原則》的癥狀積分評定標準。根據腹痛、發熱、黃疸等癥狀的輕重程度，分為無癥狀、輕度癥狀、中等程度癥狀、癥狀重，分別計0，1，2，3 分。

1.6 干預方法

對照組：予以纖維十二指腸鏡治療，在鏡下通過十二指腸大乳頭，由活檢管插入塑料導管至十二指腸的乳頭開口處，注入造影劑，行胰膽管造影，將十二指腸乳頭切開（EST），利用網籃取石，術后予以鼻膽管引流（鼻膽管引流術，Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）；術后預防感染、抑酸、抑酶、保肝治療，手術后2h、12h 急診檢查血常規、淀粉酶。研究組：在對照基礎上，術后第1 天囑患者口服十二味疏肝利膽沖劑（安徽省藥監局批準號皖藥制字Z20080011，由醫院制劑中心制成，每包含生藥重35g 的顆粒沖劑）口服，由郁金、柴胡、厚樸、枳實、生大黃、赤芍、黃芩、金錢草、車前草等組成，每次1 袋（6g/袋），溫開水100mL 溶解，3 次/日，療程1 周。

2 觀察指標及檢測方法

2.1 癥狀積分評價

參照上述癥狀積分評定標準，進行積分統計。

2.2 血常規

手術術前和1 周療程結束后，采集空腹狀態下靜脈血量約2mL，全自動血細胞分析儀（型號XT-2 000i 型）檢測白細胞計數、中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比。

2.3 肝功能

手術術前和1 周療程結束后，采集空腹狀態下靜脈血量約4mL，全自動生化分析儀（型號日立7 600-020 型）檢測谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、AKP、γ-GT。

2.4 血淀粉酶

除術后急查1 次后，手術術前和1 周療程結束后，采集空腹狀態下靜脈血量約2mL，全自動生化分析儀（型號日立7 600-020 型）檢測AMY。

2.5 血清膽汁生化

手術術前和1 周療程結束后，采集空腹狀態下靜脈血量約4mL，全自動生化儀（型號日立7 600-020 型）檢測總膽汁酸、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素。

2.6 膽汁引流量

研究組和對照組都于術后第1、3、5、7 天，留取鼻膽管引流膽汁，有專人負責倒入量杯進行測量。

3 統計學方法

應用SPSS17.0 統計學軟件進行分析，變量呈正態分布的以“（x±s）”進行描述，同一組治療前后均數的比較，采用配對樣本t 檢驗，2 組治療后均數的比較，采用兩個獨立樣本t 檢驗（方差不齊時用t’檢驗），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

4 結果

4.1 2 組治療前后的臨床癥狀積分比較

治療后的2 組腹痛、黃疸、發熱等臨床癥狀積分均顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后癥狀積分比較（x±s，n=30）

4.2 2 組治療前后血常規指標的比較

治療后2 組白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（N）、中性粒細胞百分比（N%）均分別低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組的治療后指標顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后的血常規指標比較（x±s，n=30）

4.3 2 組治療前后肝功能指標與血淀粉酶的比較

治療后2 組谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、AKP、血淀粉酶（AMY）均分別低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組的治療后指標顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

4.4 2 組治療后血清膽汁生化指標的比較

與治療前相比，治療后2 組總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）均分別低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且研究組的治療后指標顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

4.5 膽汁引流量比較

治療后于不同時間點，將2 組鼻膽管膽汁的膽汁引流量比較，術后第5 天、第7 天，研究組的鼻膽管膽汁引流量高于對照組，差異具有顯著意義（P＜0.05）。見表5。

表3 2 組治療前后肝功能指標比較（x±s，n=30）

表4 2 組治療前后血清膽汁生化水平比較（x±s，n=30）

表5 2 組術后膽汁引流量比較（x±s，n=30）

5 討論

隨著微創外科技術的發展，膽總管結石的手術治療方式有腹腔鏡膽總管探查和ERCP 下十二指腸乳頭括約肌切開術，腹腔鏡膽總管探查需全身麻醉、術后擺置T 型管引流，術后住院時間長，術后疼痛，術后并發癥的發生率高[3]，而ERCP 下行十二指腸乳頭括約肌切開，取石網籃取石術，創傷小、無須全身麻醉、療效好、術后并發癥少、病人術后恢復快、可重復性高等優點，可以取代傳統外科手術，較腹腔鏡膽總管探查在老年膽總管結石的手術治療上更安全，可以作為老年患者的首選治療方法[4]。但是，一方面，由于膽總管結石主要是膽汁成分改變、膽石成核有關[5]，膽汁成分中的鈣離子和UBC%升高，膽汁中免疫球蛋白平衡破壞，肝功能的損害，這三個因素更有利于結石的生長[6]。另外，膽道梗阻，膽道炎癥瘢痕形成病理性狹窄，術后殘余小結石的排除不暢，故如何促進殘余結石排出和防治結石再生是當今肝膽外科面臨重大臨床問題[7]。

膽總管結石屬中醫學“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇。病位在肝膽，膽為“中精之腑”，六腑以通為用，膽與肝相連，附著肝短葉間，構成十二經脈表里關系，有經脈相連；中醫基礎理論認為“膽汁來源于肝之余氣”，膽汁的正常排泄依賴于肝的疏泄功能正常，病理情況下，肝臟失疏泄，膽汁排泄不暢，膽汁郁結則濕熱內生，日積月累，久經煎熬而成結石[8-9]。疏肝利膽、通腑瀉熱為其治則大法[10]。我院院內制劑十二味疏肝利膽沖劑根據這一中醫理論組方而成，柴胡、郁金、白芍旨在疏理肝氣；大黃、枳實、厚樸在于通腑理氣；丹參、黃芩發揮清熱解毒、泄熱功效；配伍赤芍、金錢草、石葦，車前草旨在利膽，全方疏肝與利膽協同作用，通腑理氣泄熱，相輔相成[11]。現代藥理學同樣也認為，柴胡、郁金、白芍有溶石排石作用[12]；黃芩、丹參具有抗菌、解熱作用，抑制膽管炎癥；赤芍、金錢草、石葦、車前草等有加強膽囊、膽管蠕動功能，促進膽囊收縮[13]；大黃、枳實、厚樸等可以降低oddi 括約肌的緊張度，使其開放[14]，通里攻下中藥能清除腹腔內循環系統和消化道的內毒素，降低血清TNF 含量，有效抑制胰腺炎癥的發生[15]。

本研究顯示，ERCP 術后聯合十二味疏肝利膽沖劑可以明顯改善臨床癥狀、控制術后膽總管炎癥、促進肝功能早日恢復、降低術后淀粉酶和增加膽汁引流量，防治術后結石再生。

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