大劑量垂體后葉素治療肝硬化并發上消化道出血的護理

林詠梅

(江蘇省南京江北人民醫院感染科210048)

肝硬化并發上消化道出血主要是胃底食管靜脈破裂、門脈高壓性胃病出血，是肝硬化晚期常見的并發癥，也是臨床常見的急癥，病死率高。大劑量垂體后葉素通過強烈收縮門靜脈的供血動脈－腹腔動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈向門靜脈的血液注入，從而達到減少門靜脈內淤滯的靜脈血量、降低門靜脈壓力的目的。［1］我科應用大劑量垂體后葉素治療肝硬化并發上消化道大出血，既能達到可靠止血的目的，又能降低醫療費用。加強臨床治療與護理的配合，是搶救工作的重點。

1 資料方法

1．1 一般資料2013年收治肝硬化并發上消化道大出血患者有7例，男6例，女1例，年齡42歲～59歲，其中5例有上消化道出血史。臨床表現為嘔血、黑便，出血量500～1500ML，失血性休克2例。其中1例因失血性休克死亡，余經治療出血停止，好轉出院，住院3～16天，平均住院10．5天。

1．2 治療方法使用靜脈留置針，建立兩組靜脈通道，據病情垂體后葉素48u～72u聯合酚妥拉明5mg加入0．9%氯化鈉液體40ml予微量泵泵入，垂體后葉素0．2～0．4u/min，使用止血三聯、凝血酶、泮托拉唑、消心痛和心得安舌下含服等，予止血、抑酸、保護胃粘膜、降低門脈壓力，以及保肝、抗感染、抗休克、支持等綜合治療。

2 護理體會

2．1 積極的搶救措施 迅速建立靜脈通道，吸氧，注意保暖，持續心電監護。根據醫囑急抽血做相關檢查，做好輸血準備。患者宜取平臥位，頭偏向一側，注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，保持呼吸道通暢，以免血液嗆入氣管引起窒息。護士應準確、及時用藥，注意輸液的速度、給藥的途徑、觀察用藥后的效果及不良反應。開始時輸液速度宜快，對于煩躁不安的患者給予適當的鎮靜劑如地西泮等對肝臟影響較小的藥物。禁用嗎啡、巴比妥類，以免誘發肝昏迷。

2．2 密切觀察病情并做好病情記錄 注意嘔血和黑便的量、次數、顏色、性狀，注意神志變化、BP、P、R及肢體溫度、皮膚與甲床色澤、每小時尿量、周圍靜脈及頸靜脈充盈情況，觀察腹部體征及有無腸鳴音亢進。判斷出血動態，觀察出血趨勢，準確記錄出入量，出血量的估計和觀察糞便的顏色、量、次數、性質是十分重要的。注意觀察嘔血前的征兆，一般嘔血前有胃部飽脹、燒灼感、頻繁呃逆，煩躁不安，繼而出現心悸、頭昏、出冷汗、四肢發冷、血壓下降、循環衰竭等。有研究表明:門脈高壓性上消化道出血雖然在24小時內任何時間均可發生，但日間出血發生率最高，以10:00～12:00時為出血的第一高峰期，晚間次之，以16:00～18:00時為出血的第二高峰期。因此在這2個高峰期應加強病情巡視及生命體征的觀察，有利于及時發現病情變化。［2］

2．3 心理護理神志清醒者，因大量出血，而產生精神緊張和恐懼，可使交感神經興奮，有可能再次誘發出血，因此嘔血后迅速除去血污，指導并安慰患者，使其心理放松，有利于止血。吸氧，以改善失血所引起的大腦缺氧。此外，患者病情變化快，須做好家屬思想工作。

2．4 判斷出血是否停止在上述治療的基礎上，如患者不再嘔血、血壓升高、心率減慢，患者安靜，排便次數減少，大便由暗紅色轉為黑色，大便稀薄轉為干稠，或大便顏色轉黃色，則認為患者出血停止;如仍嘔血，黑便次數增多且稀薄，黑便轉成暗紅色，血壓、心率仍不穩定，周圍循環不良，應通知醫生，采取進一步的搶救措施。實驗室檢測結果如紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比積繼續下降，尿素氮、網織紅細胞計數持續升高者，說明出血持續存在。

2．5 加強基礎護理 (1)保持病室安靜，囑患者絕對臥床休息，協助其床上大小便，減少翻動，用溫水清潔肛周，做好皮膚護理。及時傾倒嘔吐物及排泄物，迅速更換被污染的衣物，使患者舒適，減少惡性刺激;(2)出血后，患者機體營養狀況進一步下降，抵抗力低下，易引起感染，口腔護理2次/日，嘔吐后及時協助患者漱口，清除殘留物或異味;護理時應避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發惡心、嘔吐;(3)注意室內空氣流通，保持室溫22℃ ～24℃，相對濕度50% ～60%，每日地面、床旁桌椅用0．5%過氧乙酸溶液消毒。

2．6 靜脈使用垂體后葉素的護理觀察 因垂體后葉素含加壓素，具有興奮血管平滑肌作用，使小動脈、小靜脈及毛細血管收縮。該藥漏至皮下，可導致局部組織缺血、缺氧、壞死。靜脈治療使用垂體后葉素約3～5d，甚至更長時間，且持續使用。應用微量泵持續靜脈輸注垂體后葉素，維持穩定的血藥濃度，充分體現了持續恒定的治療效果，避免了因藥物濃度改變產生不良反應。且由于微量泵的動力裝置，不會因患者的姿勢和體位的變換影響輸液的速度及滴數致有效濃度的變化。［3］臨床護理中我們總結經驗，采取一系列行之有效的方法，確保正常使用垂體后葉素(1)除中心靜脈置管外，應選擇管腔大，彈性好，回流暢，易固定，避開靜脈竇、關節的血管，先遠端，后近端，左右臂交替使用，應避免24 h內在被穿刺靜脈穿刺點的下方重新穿刺，以免藥液從前一次穿刺點外滲。盡量避免使用下肢靜脈，因下肢靜脈瓣多，血流緩慢，尤其是肝硬化患者，由于門靜脈高壓引起下肢靜脈血液回流受阻，局部滲出易壞死。如在下肢輸液則肢體需抬高20 cm～30 cm，以利于靜脈血回流;(2)因躁動，為防止液體漏入皮下，宜使用留置針。穿刺針選用小號留置針為宜，使用小針頭可減輕針頭對血管壁的直接壓力，避免血管損傷導致藥液刺激、滲漏;(3)常規24 h后即使無外滲，也應更換血管重新穿刺，如血管條件特別好，最多只能留置48 h;(4)規范穿刺及拔針:先用生理鹽水穿刺至點滴通暢，拔針前生理鹽水沖管，以稀釋注射部位藥液濃度，防滲漏至皮下。(5)加強巡視，嚴格交接班。掌握該藥的藥理及毒副作用，密切關注病人主訴和生命體征，尤其注意穿刺部位，觀察血管及其走向的變化，一旦出現腫脹無回血，紅線、白線樣改變、疼痛等異常現象，立即拔針，局部50%硫酸鎂濕熱敷。即用50%硫酸鎂紗布浸濕后覆蓋在滲出部位，不滴水為宜，用保鮮膜包好，將熱毛巾折疊成合適的大小平放于塑料袋內，覆蓋在紗布上30 min即可。(6)靜脈炎、藥液外滲后的處理:如穿刺局部皮膚顏色變白，或訴疼痛、即使無腫脹也應立即拔針，更換穿刺部位，50%硫酸鎂濕熱敷2次或3次即可。(7)預見性護理。硫酸鎂濕敷后，鎂離子使皮膚、肌肉的血管擴張，使藥物在血管內滯留時間縮短，從而減少不良刺激，降低靜脈炎的發生率。使用硫酸鎂濕敷還可解除血管平滑肌痙攣抑制神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經沖動傳導，預防及緩解疼痛。［4］輸液時、拔針后常規局部用50%硫酸鎂濕敷，對保護血管效果好，也增加了患者的舒適感。

2．7 并發癥的觀察(1)垂體后葉素劑量過大可致患者腹痛、心悸難以忍受，輸液過程中應嚴密觀察心率、血壓，患者感腹痛，便意頻頻，此時可減慢輸入速度。(2)出血量大者可能存在胃內積血，護理中必須密切觀察神經精神狀況變化，保持大便通暢，減少氨的生成，使用緩瀉劑或用弱酸性藥液灌腸，忌用肥皂水，防止肝性腦病。(3)肝硬化失代償患者常有低蛋白血癥，通過靜脈補充白蛋白，加強營養，可預防感染，增強機體抵抗力。

2．8 恢復期的護理飲食護理是主要環節。消化道出血停止48 h后，血壓正常平穩，大便顏色轉黃，此時試進食少量米湯。首次量30～50ml。如無不適，每隔2小時進食一次，每次增加5～10ml，第4日開始進半流質飲食，每次量約100ml，第7日開始逐漸過渡到軟食。囑患者少食多餐，進食時細嚼慢咽，患者在恢復期常有饑餓感，飲食難以控制，要加強巡視，嚴格把關，認真檢查患者食物，血氨高者暫禁蛋白質攝入，減少氨的產生，以碳水化合物、豐富維生素溫涼流汁為宜，循序漸進，勿暴食暴飲，嚴禁進硬食及刺激性、粗纖維食物，口服片劑要研碎后服用。便秘時可以使用如開塞露等少量潤腸藥，以防大便時用力過度引起出血。在血壓、脈搏穩定情況下，有計劃地控制輸液速度，防止血容量上升過快，門脈高壓致再出血。

2．9 出院指導早期且積極防止出血極為重要:包括合理飲食，減少腹內壓增高及一些長效減少門脈壓力的藥物治療。指導并鼓勵患者選擇健康的生活方式，加強營養、合理飲食、禁煙酒，適當進行體育鍛煉。活動量以運動中微汗、輕度呼吸增快、無疲勞、不加重癥狀為度，如慢步行走、打太極拳等。避免做抬舉重物、用力蹬車等強度過大的工作。注意休息，保證充足睡眠，告知患者，緊張可使曲張靜脈壓力增加，避免情緒過度緊張，保持情緒穩定。鼓勵家屬多理解和安慰患者。保持大便通暢，避免用力憋氣排便。積極預防感冒，防止打噴嚏、咳嗽而致腹壓升高。指導患者正規、正確用藥，忌服對肝、胃有損的藥物，藥物應盡量磨成粉末。并指導觀察病情，觀察大便顏色，早期發現小量出血，盡早及時治療，避免出現嚴重后果。

3 討論

肝硬化并發上消化道出血，發病突然、出血量大、來勢兇猛，威脅患者生命，在積極配合搶救的前提下，把護理工作做在癥狀出現之前才能有效控制病情及減少并發癥。指導患者預防出血是健康教育的關鍵。治療過程中，如何最大限度地減少藥物不良反應，是臨床的實際問題。部分因管理不當而導致的靜脈炎、藥物外滲等，不但給病人增加不必要的痛苦，還會增加醫療費用，甚至危及病人生命。依據我們數年來對靜脈使用大劑量垂體后葉素的臨床護理經驗的學習和總結，使靜脈炎和靜脈外滲的發生率明顯降低，病人滿意，護理的質量和內涵得到了提升。

［1］徐劍，李國均． 大劑量垂體后葉素靜脈輸注治療上消化道大出血的臨床研究［J］．徐州醫學院學報，2008 ，28( 12) : 812 ～ 813．

［2］唐小蘭．門脈高壓患者上消化道出血時間特點分析及護理［J］．當代護士2009，5:36 ～37．

［3］．張瑞敏．微泵輸注垂體后葉素效果觀察［J］．護理學雜志2005 ，20(15):P67．

［4］．陳長香，李建民，吳慶文，等．靜脈留置針局部硫酸鎂濕～3敷63效．果的研究［J］．現代預防醫學，2008，35(2):360