大骨瓣減壓術加顳肌貼敷治療大面積腦梗死10例臨床探討

羅政云 肖 勇 李 鵬 劉 鵬 廖學乾

(貴州省清鎮市第一人民醫院外二科腦科中心551400)

大面積腦梗死［1］是因腦動脈主干閉塞致供血區域腦組織缺血缺氧，并迅速轉為不可逆腦梗死而造成嚴重腦水腫、顱內壓升高、中線移位等，具有病情進展快、病死率高等特點。目前，內科保守治療常無法從根本上解除嚴重的腦水腫和進行性顱內壓增高。近年來，我們采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死10例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料2010年3月～2015年3月本院收治手術治療的大面積腦梗死患者10例，男9例，女1例;年齡52～76歲。格拉斯哥評分(GCS)13～15分2例，9～12分6例，6～8分1例，8分以下1例。手術采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療，其中超早期手術2例，早期手術8例。

1．2 方法常規術前準備，采用氣管插管全麻，標準大骨瓣減壓加顳肌貼敷術。手術切口始于顴弓上、耳屏前1cm處，于耳廓向后上方至骨正中線，而后沿中線向前至額部發際內，頂部距矢狀竇2～3cm。切開頭皮時，保留顳淺動脈主干，去除顱骨包括額顳頂骨，向下咬除蝶骨嵴至中顱凹底，骨窗≥12cm×13cm，放射狀剪開硬腦膜，盡量保護腦膜中動脈，術中撕破腦表面部分蛛網膜，將顳肌貼敷于腦表面，顳肌邊緣與硬腦膜減張縫合，置皮下引流管后縫合頭皮。

1．3 術后所有病例均行重癥監護，常規脫水、保持呼吸道通暢、冬眠降溫、預防并發癥等治療。主要用20%甘露醇、速尿和10%甘油果糖脫水。

2 結果

1例因肺部感染、心力衰竭等并發癥放棄治療。存活病例均于3個月后隨訪檢查，采用Barthel指數(BI)評分及mRS(modify Rankin Score)評級標準評定療效。BI評分:1例嚴重殘疾，6例中度殘疾，2例輕度殘疾。mRS評級:日常生活獨立2例，日常生活依賴7例。

3 討論

急性大面積腦梗死屬于重型完全性卒中或進展型卒中，多由于頸內動脈或大腦中動脈急性閉塞，血流灌注障礙，大面積腦組織缺血、缺氧，并能迅速轉變為不可復性的腦梗死 ，以致造成嚴重腦水腫、顱內壓上升、中線移位、腦疝形成，大多數病人在24～48 h內發展到最嚴重程度，近期病死率高［2～3］。所以，盡快緩解顱內壓力，搶救或預防腦疝，增加腦灌注壓，特別對改善腦缺血半暗帶的血流，防止進一步腦組織缺血有益。有學者［4］對急性大面積腦梗死患者行術前、術后顱內壓監測，發現術后患者顱內壓均有效降至2．0 kPa(15 mm-Hg)，因此，減壓手術對于急性大面積腦梗死是行之有效的搶救措施［5］，也是內科治療的必要補充。本組病例經過標準大骨瓣減壓手術后 多數患者獲救，其神經功能也有明顯改善，取得了較好的效果。決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機及手術方式的把握。有學者提出“6h時間窗”理論，即大面積腦梗死患者，6h以內手術，病死率8．7%，6h以后手術，病死率增加至36．7%，提示超早期手術效果顯著［6］。手術可減少梗死面積，降低并發癥，有利于以后康復。所以早期手術(包括6h內至24～48h內手術)為大面積腦梗死手術治療理想時間。

標準大骨瓣開顱減壓加顳肌貼敷術在大面積腦梗死實際手術及治療中應遵循以下操作要點(1)減壓骨窗達中顱窩底及蝶骨嵴外1/3，充分減壓。(2)術中撕破或切除部分蛛網膜，使顳肌與腦組織貼敷。(3)切開頭皮時，保留顳淺動脈主干，剪開硬腦膜時，盡量保護腦膜中動脈，為術后術區腦組織供血提供保障。(4)因創面較大，要注意徹底止血和術后引流。20世紀70年代始，國際上開始探索標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死［7］，標準大骨瓣減壓術能明顯降低大面積腦梗死的病死率，已成為公認的有效的手術方式。作者認為標準大骨瓣減壓術減壓充分，可有效、持續緩解高顱壓，有利防止因高顱壓引起的繼發性再缺血，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效保護腦組織，可提高腦灌注，保護缺血半暗區腦細胞，但不能增加梗死腦組織側支循環，而側支循環的建立和患者的預后密切相關，梗死腦組織缺乏有效的側支循環建立是患者重殘、植物生存的重要原因。顳肌血運豐富，直接貼敷腦表面，在顳肌血管于腦表面形成新的血管吻合，易于梗死區腦組織側支循環建立，增加局部腦組織供血、供氧，有利于神經功能的恢復，降低重殘率，提高生存質量［8］。至于術中是否切除缺血失活腦組織行內減壓術存在著爭議，因目前尚無有效的方法確定缺血壞死區和半暗區，一般不選擇病變腦組織切除［9］。

綜上所述，對于大面積腦梗死患者，早期運用標準大骨瓣減壓加顳肌貼覆治療，能夠有效降低病死率和重殘率，增加生存率，提高患者的生存質量，療效良好。

［1］鄧飛．人血白蛋白治療伴糖尿病大面積腦梗死的臨床效果［J］．求醫問藥(下半月)，2013(2):458～459．

［2］朱世佳，關衛東，黎圣真．標準大骨瓣減壓術治療急性大面積腦梗死29例［J］．實用醫學雜志，2007，23(6):853～854．

［3］徐鋒，周炳華，李勇，等．治療大面積腦梗死的術式選擇與療效［J］．中華神經醫學雜志，2004，3(2):128 ～129．

［4］［J］．國外醫學:腦血管疾病分冊，1998，6(3):188．

［5］李天櫟，李建亭，白紅民，等．去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死100例［J］．實用醫學雜志．

［6］Demchuk AM．Hemicraniectomy is a promising treatment inischemic stroke［J］．Can J Neurol Sci，2000，27(4):274 ～277．

［7］Schimer CM，Ackil AA Jr，Malek AM．Decompressive craniectomy［J］．Neurocit Care，2008，8:456 ～476．

［8］程安林，鄭瑞霞，郭軍．擴大翼點入路標準大骨瓣減壓加顳肌貼敷治療大面積腦梗死臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2011，14(19):45．

［9］劉正言，周良輔，毛穎，等．去骨瓣減壓術治療大面積腦1梗5死的短期療效評價［J］．中國臨床神經外科學，2007，:59～63．