甲狀腺手術中喉不返神經解剖的應用

蔡葉軍

(江蘇省揚州江都區濱江人民醫院225211)

喉不返神經(Lion—recurrent laryngeal nerve，NRLN)是喉返神經罕見的解剖畸形，雖然發病率比較少，但是在甲狀腺手術中損傷導致患者聲音嘶?。?～2］。本文具體探討了甲狀腺手術中喉不返神經解剖的應用方法與效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2011年12月到2014年12月在我院實施甲狀腺手術患者60例。納入標準:年齡20～80歲;知情同意;無并發心肝腎等疾病;無合并惡性腫瘤;無抑郁與焦慮患者。其中男34例，女26例;年齡最小24歲，最大78歲，平均年齡56．24±6．123歲;疾病類型:結節性甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤31例，亞急性甲狀腺炎10例。

1．2 手術方法60例患者中，實施甲狀腺腫物切除術13例，一側甲狀腺葉切除40例，甲狀腺根治術7例。以一側甲狀腺葉切除為例，其手術方法如下:充分暴露及探一側甲狀腺腺葉后，分離甲狀腺上動脈，雙重結扎或縫扎上動脈斷端。術中探查右側喉返神經，于右側氣管食管溝處解剖出喉返神經，如果無法解剖側處理甲狀腺中靜脈后將腺體內翻，觀察是否存在喉不返神經。然后向前適當牽引及翻轉腺葉，分離外后側包膜少許脂肪組織內找到甲狀腺下動脈，向下進入上縱隔，確定為喉返神經與喉不返神經情況，然后安全地切除整個腺葉。

1．3 觀察指標對喉不返神經發生情況進行記錄與統計。

2 結果

所有患者都順利完成手術，共發生2例喉不返神經，都來源于一側甲狀腺葉切除，發生率為3．3%，其中1例起自甲狀腺腺葉上極平面，自迷走神經鄰近甲狀腺上動脈處直接入喉;1例喉不返神經位置較低，似返行入喉。

3 典型病例

王某某，女，42歲，2012年2月體格檢查發現雙甲狀腺腫物伴雙頸淋巴結腫大，術中冰凍病理證實右側結節性甲狀腺腫，行一側甲狀腺葉切除。術中常規顯露右側喉返神經時，在喉返神經入喉位置發現灰白色索狀結構，結合該病人術前頸部CT示“迷走右鎖骨下動脈”，考慮有喉不返神經的可能。循其走行向右側頸動脈鞘方向解剖，沿甲狀腺上極的外側，確定為喉不返神經。在手術中由于成功保護了右側的“喉不返神經”，術后未出現聲音嘶啞。

4 討論

在機體結構中，正常喉返神經是在胸腔內從迷走神經發出，沿氣管食管溝上行入喉，而喉不返神經則從迷走神經頸段直接發出入喉，發病率比較低，但是容易導致神經損傷［3］。喉不返神經多發生于右側，主要與喉返神經的胚胎發生有關。主要在于在右側中，神經可以直接發自迷走神經干頸段，不伴在鎖骨下動脈的返行過程入喉，形成喉不返神經。在診斷中，喉不返神經的發生是解剖畸形，多伴有血管的異常影像，但是術前診斷比較困難。術前應仔細閱讀患者的頸、胸部X線和CT片，如存在血管異常影像，在甲狀腺手術中應格外小心，以排除發生喉不返神經的可能［4～5］。

在術中預防中，手術中應盡可能暴露喉返神經，對于右側出現喉返神經缺如時更應該考慮到發生喉不返神經的可能。如不慎切斷喉不返神經，應及時行喉返神經吻合術，以促進患者術后神經功能的恢復。若解剖至環甲關節附近仍未發現喉返神經，則應顯露頸動脈鞘，觀察是否發出喉不返神經;對于臨床罕見的心臟轉位患者，應警惕喉不返神經的存在［6］。

總之，甲狀腺手術中喉不返神經解剖比較罕見，但是在術前與術中要積極進行預防管理，從而改善預后。

［1］陳怡，沈美萍，方海生，等．喉不返神經的解剖特點及術中保護［J］．中華普通外科雜志，2010，25(15):1005 ～1006．

［2］申曦，李小毅，劉躍武，等．非返性喉返神經的解剖特點及術中損傷的預防［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2013，20(12):71～76．

［3］張平，張浩，李璇，等．非返性喉返神經的術前判定及術中處理［J］．中國實用外科雜志，2010，30(9):680 ～683．

［4］毛永紅，毛學正．甲狀腺腫瘤手術治療1020例分析［J］．腫瘤研究與臨床，2011，23(9):560．

［5］韓國達，白希永，陸志良．甲狀腺手術中喉不返神經解剖操作技巧及臨床意義［J］．中國全科醫學，2015，3(6):339～341．

［6］蘇亦斌，吳偉崗，陳國寶，等． 甲狀腺手術中喉不返神經的解剖特點及其臨床意義［J］． 腫瘤研究與臨床， 2014，26( 4) : 270 ～ 271．