基層醫院不合理用藥及干預

陳廣樹

(江蘇省漣水縣五港中心衛生院223400)

藥品是一類特殊商品，在防病治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導致由藥物引起的各種疾病的發病率正逐年上升。近年來，由于衛生計生委加大對藥品不合理運用的宣傳與治理力度，從而使城區大醫院不合理用藥的現象得到改善，而基層醫療單位由于人員素質、追求經濟效益等多方面原因，導致不合理用藥現象仍很嚴重。因此就基層醫院臨床中不合理用藥的現象及對策作一分析，尋求改善和干預，以減少臨床不合理用藥。

1 濫用抗生素

抗生素作為基層醫院的‘主打品牌’，臨床不合理運用現象更為普遍，據統計，我國每年有19．2萬人死于藥品不良反應，其中抗生素造成的占三分之二以上。有資料表明，我國三級醫院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫院為80%，一級醫院為90%?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過高，導致醫藥費用的急劇上漲，同時也給臨床治療上帶來了嚴重的后果。表現在以下幾個方面(1)試驗性治療和無規律性用藥選用抗生素的原則是根據細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫生對病因不明、不能確診的病人，根據臨床經驗而非細菌培養和藥敏試驗，試驗性或預防性使用抗生素。(2)不熟悉抗生素藥理特點表現在:能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當，輕則達不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。(3)不合理聯合用藥或配伍，抗生素聯合用藥的目的是增強療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現象的發生。如青霉素與四環素合用;青霉素與磺胺類聯用;同類抗生素同時使用，如左氧氟沙星+環丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素;甚至出現抗生素三聯使用的現象，導致藥物毒副作用增加及菌群失調，使臨床治療更加困難。由于基層醫師缺乏正確的抗菌藥物知識;正確的藥品信息獲取困難;醫師缺乏全面的藥學知識等，也是導致用藥錯誤的重要原因。

2 中西藥的不合理配伍

(1)含有與降糖藥類不能伍用的中藥。甘草、鹿茸、麥冬、黃芩、川貝母等含有糖皮質激素樣物質，其對糖代謝的作用與胰島素相反，能促進糖元異生，升高血糖，故上述中西藥伍用可使降糖作用減弱。(2)中藥麻黃素及其中藥制劑止咳定喘丸、通宣理肺丸等不能與降壓藥優降寧、胍乙啶合用，否則能引起高血壓危象，發汗解表藥及其制劑合用，可致發汗太過，甚至虛脫。氨茶堿對中樞神經有興奮作用，麻黃的有效成分麻黃堿可增加氨茶堿的毒性，即小劑量麻黃堿可使氨茶堿毒性增加;另外，麻黃堿系擬腎上腺素藥，能通過競爭抑制作用而減弱利血平、胍乙腚的降壓作用。(3)含有消化酶、酵母菌的中藥神曲，麥芽等，若與抗生素同用，抗生素可抑制微生物或破壞酶而影響中西藥的療效。(4)含有金屬離子如鈣、鐵、鎂、鋁等的中藥，如牛黃上清丸、防風丸、明目上清丸等不宜與四環素類抗生素、異煙肼同用。因上述離子能與四環素類抗生素、異煙肼形成絡合物，致使腸道吸收減少，抗菌作用減弱，同時亦影響金屬離子的吸收。(5)含有機酸的中藥、中成藥，不宜與磺胺類藥或一些堿性較強的藥物如氨茶堿、胃舒平、乳酸鈉、碳酸氫鈉等合用。若在服用磺胺類藥物的同時又服用富含大劑量有機酸的中藥或其制劑時，都能對抗碳酸氫鈉的堿化作用，又可增加磺胺藥的不良反應，輕則可引起結晶尿，重則導致血尿。(6)含有牛黃的中成藥不宜與水合氯醛、嗎啡、苯巴比妥同用。實驗研究證明，牛黃能增強水合氯醛、嗎啡等的中樞抑制作用，故不宜合用。另牛黃與苯巴比妥同用，可增加苯巴比妥的毒性，故亦不宜合用。(7)丹參不宜與抗酸藥如氫氧化鋁、胃舒平等同服。丹參含丹參酮，與鋁鎂等金屬離子在胃腸道中結合，產生不易被吸收的金屬絡合物，被排泄而降低療效。含有機酸成分的中藥和中成藥不宜與堿性西藥同服，以免在胃中起酸堿中和反應，從而降低療效。

3 不合理的藥物配伍

(1)氯丙嗪不宜與氫氯噻嗪，呋喃苯胺酸的利尿酸等合用，這些利尿藥均具有降壓作用，明顯增強氯丙嚎的降壓反應，引起嚴重的低血壓。普萘洛爾不宜與氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛爾可阻滯β腎上腺素受體，氯丙嗪與哌唑嗪則阻滯a腎上腺紊受體，兩藥合用降壓效果明顯增強。(2)強心甙不宜與排鉀利尿藥或糖皮質激素合用，后兩者均可促進鉀排出，使血鉀降低，如失鉀不予糾正。由心臟對強心甙的作用更為敏感，易發生心律失常。強心甙不宜與利血平合用，因兩藥均可使心動過緩，易誘發異律。強心甙不宜與鈣鹽合用，特別禁忌注射鈣鹽。因為血鈣升高可使心臟對強心甙敏感性增強，易發生心律失常?？岫〔灰伺c氯丙嗪合用，氯丙嗪對心臟具有奎尼丁樣作用，兩藥合用可致室性心動過速。奎尼丁不宜與氫氯噻嗪等堿化尿液的利尿藥合用，由于尿液堿化，可促進奎尼丁由腎小管重吸收，提高血濃度，引起心臟毒性反應。維拉帕米不宜與β腎上腺素受體阻滯藥合用，因用過β受體阻滯藥者，靜脈注射維拉帕米易引起心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯、心力衰竭、甚至心臟停搏。(3)消旋山崀宕堿片與甲氧氯普胺片同時口服，消旋山崀宕堿屬于胃動力抑制藥，甲氧氯普胺屬于胃動力促進藥，二者聯用呈拮抗作用。

4 重復用藥不合理現象

(1)含有解痙藥物的如胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復方制劑，合用沒有必要。(2)牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。(3)維C銀翹片與大多數感冒藥合用，這兩種藥屬于治療傷風感冒藥，都含有對乙酰氨基酚及馬來酸氯苯那敏成分，合用后劑量加大，容易引起困倦、惡心、嘔吐、出汗、腹瀉或肝臟損害等。

5 用藥時不考慮對兼癥的影響

如患有風濕性關節炎，自訴有胃病史，醫生用“消炎鎮痛藥”口服，導致胃病加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”飯后服用或者飯前加用保護胃黏膜藥物同服，就可以減少對胃部的刺激。

綜上所述，不合理用藥的現象在基層醫院是普遍存在的，及時通過制定、執行藥事法律法規，推行合理用藥指南或規定，實施干預計劃和措施，批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為，建立合理用藥的秩序和規范，達到藥物治療的目的［1］。對不合理用藥進行干預我認為醫院應該做好以下的工作。

(1)建立和完善臨床用藥監控體系加大臨床不合理用藥的控制和管理力度，加強對臨床用藥的監控。藥劑師與臨床科室加強溝通，藥師需要不斷更新知識，將藥學信息收集、整理，通過藥訊、不良反應簡報等提供臨床人員參考，為提高醫療水平和促進合理用藥提供有力的保證。開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。(2)建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，醫院管理者應加大醫德醫風再教育的力度，使醫務人員樹立一切為病人，全心全意為病人的服務理念。使患者以最低的醫療費用獲得最佳藥療效果，確保合理用藥，安全用藥、放心用藥，提高藥物治療質量。從而在病人治病的過程中，科學地、實事求是地合理使用藥品。(3)建立由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的處方點評制度并有效開展工作，定期查閱門診和住院病人用藥情況分析，檢查圍手術期抗菌藥物使用情況的監測管理等工作。對不合理用藥處方進行討論分析公示。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的，對不合理用藥的現象如不干預，任其發展，危害是嚴重的，關注合理用藥，促進合理用藥是廣大醫藥學工作者的義務和責任。藥學人員應積極主動地投身于臨床用藥過程，杜絕和減少藥源性疾病，提高醫療質量。

［1］吳方建．合理用藥現象與干預．中國藥師，2009．3 314～316．