淺論炙甘草湯應(yīng)用規(guī)律

鐘恒誠

（廣西中醫(yī)藥大學 廣西 南寧 530001）

1 前言

據(jù)仲景之《傷寒論》可知，炙甘草湯證為外感傷寒之變證，證見心動悸，脈結(jié)代。其證是由傷寒失治、誤治或失血，或他病引起陰血不足，陽氣不振所致。屬氣陰兩虛，邪少虛多證。陰陽俱虛，陰血不充，陽氣無力鼓動血脈，脈道不利，不能接續(xù)，故見脈結(jié)代。心體失于陰陽精華之溫煦濡養(yǎng)，故見心動悸。心動悸即心悸之甚者。《傷寒論》中結(jié)代脈的描述：“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者必難治”。從“必難治”可知炙甘草湯證是個疑難重癥，就現(xiàn)代醫(yī)學而言此證也屬于重、危、急癥范圍。這也從側(cè)面反映了炙甘草湯在本證型中的重要作用，古今以來均受到醫(yī)者的廣泛關(guān)注與研究。

2 醫(yī)家對于炙甘草湯的論治研究

2.1 歷代醫(yī)家對于炙甘草湯的論治：炙甘草湯原方公認具益氣滋陰，通陽復脈之效，主治陰血陽氣虛弱，心脈失養(yǎng)及虛勞肺萎證。對于原方君藥歷代醫(yī)家均各執(zhí)一言，大致可分為兩派。一者認為方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血為君，依據(jù)為生地黃在方中用量最大，對癥中陰血不足臟腑偏頗心失所養(yǎng)的主要矛盾起主導地位，《名醫(yī)別錄》地黃釋義：“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益力氣”。清代醫(yī)家柯琴在《傷寒來蘇集》中認為：“心不安其位，則悸動不止；脈不復其常，則代結(jié)，何以調(diào)？故用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學滋陰之一路也?！绷碚哒J為原方炙甘草當為君藥，依據(jù)為古人命方原則蓋以君藥為名者甚，甘草蜜炙后藥性微溫，可增強補益心脾之氣，潤肺止咳作用?！睹t(yī)別錄》甘草釋義：“甘草通經(jīng)脈，利血氣”，炙甘草湯中即取炙甘草通經(jīng)脈，利血氣之功主心動悸，脈結(jié)代之癥。從炙甘草湯原方配伍特點分析可知，炙甘草湯配伍兼顧陰陽，剛?cè)岵?。炙甘草、人參、大棗、桂枝、生姜安中健脾，以資氣血生化之源，溫陽通脈，以暢氣血流行之道，并有扶正祛邪安營衛(wèi)之意；生地、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)心，充血益脈；清酒辛熱，溫通血脈，行藥力。

雖然歷代醫(yī)家對于炙甘草湯的解釋存在諸多分歧，但這并不影響到對其的應(yīng)用，反而更加增進了人們對炙甘草湯加減化裁應(yīng)用的研究。張仲景的炙甘草湯原用于傷寒，心動悸，脈結(jié)代。遵循原方分析應(yīng)不離“傷寒”。后來者對于“傷寒，心動悸，脈結(jié)代”的認識常有邪氣留伏，陰陽博結(jié)，陰枯津少之說。清·呂震名、張石頌均認為仲景之言脈結(jié)代與心動悸主要與中氣虛餒，陰精不足有關(guān)，否認水飲博結(jié)心悸之說，清·張石頌：“…水則緊而虛則代，加之以結(jié)，則知正氣雖虧，尚有陽邪伏結(jié)，凌爍真陰，陰陽相搏，是以動悸不寧耳”。清·張石頌：“細繹其方，不出乎滋養(yǎng)真陰，回枯潤燥兼和營散邪之劑”，張石頌分析張仲景用炙甘草湯，認為胃氣虛損，陽邪伏結(jié)，真陰枯耗是關(guān)鍵，潤燥養(yǎng)陰，和營散邪為其治法，并對原方釋義：“方中人參、炙甘草，補益胃氣；桂枝、生姜、大棗，調(diào)和營衛(wèi)；麥冬、生地、阿膠、麻仁，潤經(jīng)益血，復脈通心。尚恐藥力不及，更須清酒以協(xié)助成功。蓋津液枯槁之人，預防二便秘濕之虞，其麥冬、生地，專滋膀胱之化源；麻仁、阿膠，專主大腦之枯約，免致陰虛泉竭，火燥血枯。此仲景救陰退陽之特識也?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展都有一個過程，在這個過程中的不同階段的治療方法決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預后。相同病因可致不同癥型，而相同癥型往往也可由不同病因引發(fā)，正所謂“同病異治，異病同治”。臨證遣方用藥應(yīng)該全面分析疾病的病因病機，轉(zhuǎn)歸預后，做到隨證遣方，不應(yīng)見到“心動悸，脈結(jié)代”便原方不動地搬用。經(jīng)方的應(yīng)用在遵循原方精神的同時，可以不斷的創(chuàng)新思維，一方多用，一病多方。清·葉天士：“凡元氣有傷，當與甘藥之例，陰虛者用復脈湯；津液被劫，陰不上承，心下溫溫液液，用炙甘草湯；……則知理陽氣，當推建中；顧陰液，須投復脈。乃邪少虛多之治法”。陰傷者，去生姜、桂枝。陰傷重者，去生姜、桂枝、人參，加芍藥。陰傷風動者，去生姜、桂枝、人參，加芍藥、雞子黃。陰枯陽升者，去生姜、桂枝、人參，加牡蠣…。吳鞋通在原方基礎(chǔ)上化裁創(chuàng)制六個新方：加減復脈湯，一甲復脈湯，二甲復脈湯，三甲復脈湯，大定風珠和救逆湯，主治陰血虛所致之心悸、眩暈、瘈疲等證。清·喻嘉言認為前人用張仲景炙甘草湯治療虛勞、肺萎即是在原方滋陰養(yǎng)心基礎(chǔ)上的化裁應(yīng)用：“炙甘草湯，仲景傷寒治邪少虛多、脈結(jié)代之圣方也?！坑弥倬爸T方，即為生心之化裁，亦若是而已矣”，并將炙甘草湯中桂枝釋作能通榮衛(wèi)，致津液，恢復肺氣肅降功能的要藥。在對張仲景炙甘草湯化載應(yīng)用方面，很多醫(yī)家認同，此方證以虛為主，陰陽兩虛，治以滋陰為重。清·王子接認為炙甘草湯所適用的心悸、虛勞、肺萎均為津涸燥淫之證，藥味以甘辛為主，《素問·至真要大論》云：“燥淫于內(nèi)，金氣不足，治以甘辛”，藥味主導肝脾，從肝脾治心肺，木生火，土生金，為虛則補其母之義。清·唐容川，以芝麻替代麻仁，并認為此方為生血之源，導血之流，真補血之第一方，……。清·柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒論注卷四》炙甘草湯方論中用酸棗仁代替麻仁，并載“酸棗仁以安神”，主要取酸棗仁養(yǎng)心安神定悸之力。

2.2 近代醫(yī)家對于炙甘草湯的論治研究

近代·張錫純：炙甘草湯之用意甚深，而注疏家則謂方中多用富有汁漿之藥，為其心血虧少，是以心中動悸以致脈象結(jié)代，故重用富有汁漿之藥，以滋補心血，為此方中之宗旨。不知如此以論此方，則戌之乎視此方矣。試觀方中諸藥，惟生地黃重用一斤，地黃原補腎藥也，惟當時無熟地黃，多用又恐其失于寒涼，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之減去十二升，是酒性原熱，而又復久煮，欲變生地黃之涼性為溫性者，欲其溫補腎臟也。蓋脈之跳動在心，而脈之所以跳動有力者，實賴腎氣上升與心氣相濟，是以傷寒少陰病，因腎為病傷，遏抑腎中氣化不能上與心交，無論其病為涼為熱，而脈皆微弱無力，是明征也。由斯觀之。是爽甘草湯之用意，原以補助賢中之氣化，俾其壯旺上升，與心中之氣化相濟救為要著也。至其滋補心血，則猶方中兼治之副作用也，猶此方中所緩圖者也。又方中人參原能助心脈跳動，實為方中要藥，而只用二兩，折為今之六錢，再三分之一，刺中止有人參二錢，此恐分量有誤，擬加倍為四錢，則奏效當速也。然人參必用黨參，而不用遼參，蓋遼參有熱性也。

3 炙甘草湯現(xiàn)代應(yīng)用討論與展望

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院謝勝教授結(jié)合五運六氣、體質(zhì)辨識、六經(jīng)、三焦辨證、氣血營衛(wèi)及天人合一等理論綜合分析認為不同體質(zhì)基礎(chǔ)在不同氣候條件下出現(xiàn)的病癥不同，疾病轉(zhuǎn)歸不同，治法亦有差異。夏季炎熱之氣易引動人體之火，耗損腎精，腎精不足，腎水不能上呈，心火獨亢，則見心神不寧，所以在這樣的季節(jié)里常見心腎不交失眠的患者。若以肝腎之精不足，心腎失交，氣陰兩傷者宜用炙甘草湯，其復脈之意即為復心之脈。謝勝教授通過多年中醫(yī)看病治病經(jīng)驗方法總結(jié)，形成了自己獨特的中醫(yī)臨床思維模式，常常靈活運用各類經(jīng)方治療不同疾病，并能起到較好的療效，炙甘草湯即為謝勝教授常用方之一。謝勝教授治病遣方常言臟腑出現(xiàn)偏頗常涉及多個臟腑，而非一兩個之間，治病求本，調(diào)五臟養(yǎng)精血，平陰陽，?？梢灾烁什轀珵榛A(chǔ)方，依證配伍其他幾十味中藥制成膏方綜合調(diào)理提高其補益氣血，養(yǎng)精固本之效，達到治病防病，調(diào)整體質(zhì)的目的，可用于多臟腑虧虛，氣陰兩傷之失眠、脫發(fā)、腫瘤中晚期等。

炙甘草湯現(xiàn)代研究應(yīng)用，多用于治療氣陰兩傷型心律失常［1］，其中包括病毒性心肌炎［2］、心力衰竭，傳導阻滯等?，F(xiàn)代藥理研究表明，炙甘草湯及其有效成分甘草酸、人參皂苷等能夠明顯拮抗各種化學和物理因素誘發(fā)的心律失常［3－5］。炙甘草湯對心肌具有保護作用，炙甘草湯能明顯提高缺血一再灌注損傷后的左心功能，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低體內(nèi)活性氧含量，減少膜脂質(zhì)過氧化，從而保護心肌細胞［6］。海青山［7］實驗研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯含藥血清對家兔離體主動脈平滑肌標本具有明顯的興奮作用，可以明顯增加主動脈的收縮張力。主動脈彈性增加又為在臨床中用炙甘草湯治療心氣虛、心血不足病證有效做了印證。炙甘草湯可增加骨髓細胞的增殖指數(shù)（PI）。炙甘草湯能明顯促進骨髓抑制小鼠骨髓組織中Bcl－2 蛋白的表達，抑制Bax 蛋白的表達。從而促進骨髓抑制小鼠骨髓造血功能的恢復［8］。

從炙甘草湯的組方特點，各醫(yī)家臨床實踐加減化裁應(yīng)用炙甘草湯的規(guī)律及現(xiàn)代相關(guān)研究可知臨床應(yīng)用經(jīng)方常常莫衷一是，也正是各有所見才使得經(jīng)方的運用更加靈活，對疾病的認識也更加深入。古人常說“異病同治，同病異治”，其實只要基于正確的辨病辯證的基礎(chǔ)上，即能一方多用，一病多方，不應(yīng)死讀書，讀死書。

［1］ 高碧，陳學彬?qū)嵱弥嗅t(yī)藥雜志2014年3月 第30卷3期（總第254期1004－2814（2014）03－0191－02

［2］ 劉倫，陳松巖，王永彬.炙甘草湯治療病毒性心肌炎30 例［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2004，6（16）：36

［3］ 連曉媛，陳奇，畢明.炙甘草湯抗心律失常實驗研究［J］.中藥藥理與臨床，1993，9（6）：1－3

［4］ 陳蘭英，羅 雄，胡瑞剛，等.炙甘草湯對氣血兩虛心律失常大鼠血流動力學的影響［J］.中草藥，2009，40（9）：1438－1440

［5］ 李興高，陳 奇，黃夢雨，等.炙甘草湯有效成分及其配伍對缺血再灌離體大鼠心臟觸發(fā)活動及心肌損傷的影響［J］.中藥藥理與臨床，2003，14（1）：6－9

［6］ 袁杰.炙甘草湯對大鼠在體心肌缺血－再灌注損傷后左心功能酶的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2008，19（2）：411－412

［7］ 海青山，鄭梅，楊榆青，等.炙甘草湯含藥血清對正常家兔離體主動脈環(huán)作用的研究［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（2）：51－52

［8］ 白藍酈，劉莉，指導老師：劉淵，炙甘草湯對心血管系統(tǒng)作用的研究進展白：1006－0979（2013）01－0126－03