微創經皮氣管切開術32例的臨床體會

張 旭 田 野 洪金禮 劉云國 楊 博 佟 強 王艷蓮 趙躍平

（1.東豐縣中醫院腦外科 吉林 東豐 136300；2.海南省瓊海市中醫院神經外科 海南 瓊海 571400）

經皮氣管切開術（percutaneous tracheostomy，PT）具有簡單、快速、損傷小的特點，國內外已廣泛采用［1］我縣于2005年10月首次開展此項手術至2015年2月，共32例患者采用了微創經皮氣管切開這一新技術，效果令人滿意，基本取代了傳統常規氣管切開術。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：男21例，女11例，年齡15～79 歲，平均48.5 歲。均為住院病人。11例為重度顱腦損傷（GCS評分8分以下）昏迷患者，6例重度顱腦損傷合并ARDS；15例腦出血（其中3例腦橋出血，12例基底節出血）患者。分別于病房床邊和手術室行微創經皮氣管切開。

1.2 手術方法：（1）器械準備：portex經皮擴張氣管切開套裝，不包括擴張鉗，擴張鉗消毒后可反復使用，這樣降低了成本，其在急救方面具有較大優勢［2］。（2）體位：與傳統氣切體位相同，病人仰臥位，肩下墊高，頭頸部保持中線位。（3）手術過程：一助手將頭部保持正中位，常規消毒、鋪巾。中線環狀軟骨下一橫指1～3氣管環表面局部浸潤麻醉后，食指、中指將氣管固定于正中位，橫行切開皮膚及皮下組織2.0cm，用穿刺針（連接內盛鹽水注射器）刺入氣管，此處要點為穿刺針的斜面應朝向身體側，有落空感后證實刺入氣管（抽吸可見注射器內有大量氣泡），拔下注射器，順穿刺針內腔送入導絲，當導絲進入氣管后可出現咳嗽反射，退出穿刺針，沿導絲送入擴張器，左右捻擴張器并前進，進行氣管前壁造瘺，有突破感后退出擴張器，再沿導絲伸入Pertax氣管擴張鉗，使擴張鉗彎曲部分朝向身體端，左右張開擴張鉗，擴大氣管瘺口，可見氣道分泌物或氣體自瘺口溢出，助手及時吸出瘺口周圍血液及氣管內分泌物，退出擴張鉗，沿導絲導入一次性氣管套管，套管置入成功后立即向套管氣囊內充氣8ml，以壓迫局部，減少滲血進入氣管，妥善固定氣管套管。（4）操作中應注意以下幾點①導絲應始終在氣道內，導絲進入的深度不要太深進入氣管后再進2－3cm 即可。②皮膚切口不宜太小或過大，以能容納氣管套管為宜。③造口位置不應過低，低于第5 氣管軟骨環，易損傷血管和胸膜。④快速套囊內充氣，有的患者甲狀腺及其峽部較大，造瘺時可能造成該部位輕微損傷，置管后應立即向套管套囊內充氣，并迅速經套管吸出氣管內血液及吸入物，避免流向氣管遠端引起肺部感染。因此，即使盲穿，也不至于造成太大危險。⑤過于肥胖的病人避免此項操作因頸前肌肉太厚，套管置入困難。術前應做好常規氣管切開的準備，但筆者經歷的100公斤以上的患者，行經皮氣管切開術也比較順利⑥行床旁PT 時，應備好普通氣管切開包，如果PT 失敗，可迅速改行常規的氣管切開。⑦此項操作應該有常規的氣管切開經驗的醫師進行，頸部解剖知識的正確掌握也非常重要。⑧穿刺針的斜面應朝向身體側⑨食指、中指將氣管固定于正中位是手術成功的關鍵⑩切口應在環狀軟骨之下，避免環狀軟骨損傷。橫行切開皮膚的切口長度不易太短，以2cm 左右為宜，太短下管困難，太長術后需縫合。

2 結果

微創經皮氣管切開術手術時間短［3］。32例微創經皮氣管切開（PT）病人，無一例手術失敗。手術時間為5～15分鐘，平均10分鐘。術中3例導絲置入困難，將穿刺針退出少許后送入。1 例切口少許滲血，經壓迫，縫合后止血。術中未見大出血，亦無與操作有關的死亡發生。9例病人氣管套管拔除前死亡，余20 例拔管時間10～90d，創口愈合時間2～4d。3例一直帶管。隨訪11例，隨訪時間3～6個月，無出血、皮下氣腫、氣胸等并發癥發生。

3 討論

既往人們多采用常規的氣管切開術，這類手術多在手術室進行，且由五官科或高職有經驗的醫師操作。盡管如此，還是難以避免較多的手術并發癥。如何提高氣管切開術的安全快速，一直是人們探索的課題。PT 技術是較成熟的一種，其通過氣管擴張鉗迅速形成氣管瘺口，大大縮短了手術時間。雖然經皮穿刺包價格昂貴，不太適合我縣病人普遍采用，但擴張鉗的重復使用大大的降低了成本，其在急救方面具有較大優勢。我們報道了32例首次采用微創經皮氣管切開這一新技術，效果令人滿意。通過臨床實踐證實，PT技術不僅可在手術室進行，尤其適合在病房床邊操作。早期操作不熟練手術時間較長，隨著經驗的積累，從切開皮膚到氣管套管置入只需5分鐘左右，明顯短于常規氣管切開術所需的時間。神經外科病人需行氣管切開時病情多較危急，選擇PT 技術很有必要。尤其神經外科昏迷病人及顱后窩、上頸段病變患者具有更高的實用價值。術中橫行切口小，不需過多分離皮下組織和切斷氣管環，具有操作安全、實用、簡便、迅速、出血少、創面愈合快、并發癥少、瘢痕不明顯、不需過多的手術器械及人員，床邊即可施術等優點，值得在我地區臨床進一步推廣應用。

［1］ 張振平，霍本良，劉宇，等.改良經皮氣管切開的臨床應用［J］.河南醫科大學學報，2001，36（6）：727

［2］ 杜謙，王天成，劉會，等.經皮穿刺氣管切開術在神經外科的應用（附21例病例）［J］.中國急救醫學，2003，23（4）：261

［3］ 何杰忠，林洪遠，陳東，等.氣管穿刺導入氣管套管術在急救患者中的應用［J］.中國危重病急救醫學，2002，14（3）：157－159