蛛網膜下腔注射神經節苷脂治療帕金森病100例療效觀察

程 俊

（武警四川省消防總隊醫院 四川 成都 610000）

帕金森病是一種中老年人常見的神經系統變性疾病，由于黑質多巴胺能神經元變性、丟失，紋狀體多巴胺含量減少，乙酰膽堿系統功能相對亢進，臨床表現為靜止性震顫，肌強直，運動遲緩和姿勢步態異常。帕金森病和帕金森綜合癥在臨床上癥狀基本上相同，往往難以區分。但是帕金森病往往難以找到明確的病因，帕金森綜合癥均由明確的病因，如藥物、中毒、感染、腦外傷和腦卒中等。

1 帕金森病的病因和病機

（1）年齡因素：本病主要發生于50歲以上的中老年人，40歲以前很少發病，65歲以上發病明顯增多。相關的研究證實：隨著年齡的增加，黑質多巴胺能神經元數目逐漸減少，紋狀體內多巴胺遞質水平逐漸下降，當黑質多巴胺能神經元數目減少50%以上，紋狀體多巴胺含量減少80%以上時，臨床上才會出現帕金森病的運動障礙癥狀。

（2）環境因素：現有的流行病學研究結果表明：長期生活或者接觸除草劑、殺蟲劑、魚藤酮、異喹啉類化合物（與MPTP分子結構相類似）等發病率高，而吸煙、飲茶、喝咖啡者發病率低。

（3）遺傳因素：帕金森病絕大部分是散發病例，有10%－15%的帕金森病患者有陽性家族史，多具有常染色體顯性遺傳或者隱性遺傳特征，有多代、多個家庭成員發病，家族性帕金森病多伴有起病早、病程短、共濟失調、癡呆、錐體系損傷體征。

（4）線粒體功能缺陷：人體內與線粒體功能相關的基因突變及基因調控紊亂，異常代謝產生的內源性毒物如ON、自由基、活性離子等均可影響線粒體呼吸鏈的功能，引發線粒體功能障礙，導致多巴胺能神經元變性壞死。

（5）氧化應激：正常生理條件下，細胞內部和線粒體基質中有完善的抗氧化防御體系，保持活性氧在一個比較低的生理濃度。在病理情況下，氧化過剩或者氧化不足，細胞處于氧化應激狀態產生過多的自由基，進一步影響線粒體的功能，導致多巴胺能神經元受損死亡。

（6）泛素－蛋白酶體功能異常：泛素－蛋白酶體系統（UPS）功能異常在帕金森病發病機制中起重要作用，基因突變，蛋白異常聚集與氧化應激、線粒體損傷更是互為因果的關系。

2 治療現狀

目前帕金森病的治療還是遵循藥物治療＋康復訓練的綜合治理模式。藥物以多巴胺受體激動劑，抗膽堿藥，復方左旋多巴，單胺氧化酶抑制劑和兒茶酚－氧位－甲基轉移酶抑制劑這5類為主。但是使用藥物治療雖然短期效果比較顯著，但是中遠期效果差、個體差異大、服藥劑量增加快、副作用明顯等弊病。一旦帕金森病度過蜜月期，藥物治療效果更差，患者服藥順應性大大降低。我們采用藥物＋神經節苷脂蛛網膜下腔注射聯合用藥治療，具有見效快、療效持久、中遠期效果明顯，大大的延緩病程，提高了患者的生存質量。

3 臨床治療

3.1 一般資料：從2014年3月至2015年3月，共收治帕金森病、帕金森綜合癥100例，年齡最大的83 歲，年齡最小的41 歲，平均年齡62歲；病程最長的15年，最短的3個月；男性74例，女性26例；住院時間最長32天，最短14天，平均23天，所有病例均按“2006年中華醫學會神經病分會運動障礙與帕金森病學組”制定的帕金森病診斷標準確診。其中帕金森病69例，帕金森綜合癥31例。帕金森綜合癥中，腦梗塞病史有13例，腦出血病史有7例，腦瘤術后有5例，腦炎后有4例，外傷后有2例。入院后經過臨床癥狀、體征和輔助檢查確診，經過常規降壓、抗血小板聚集、擴血管、降血脂處理后隨即分為2組，治療組男性34例，女性16例，帕金森病31例，帕金森綜合癥19例；對照組男性40例，女性10例，帕金森病38例，帕金森綜合癥12例，其臨床資料與治療組比較無統計學差異（p＞0.05）.治療組采用美多芭＋蛛網膜下腔注射神經節苷脂40mg治療，對照組采用美多芭口服治療。

3.2 結果：治療組顯效（運動遲緩基本消失，肌張力基本正常，肌力4－級以上，靜止性震顫基本消失，3個月未見復發）16例；有效（運動遲緩減輕，肌張力稍高，肌力3＋級以上，靜止性震顫減輕，3個月未見加重）29例；無效（運動遲緩未見好轉，肌張力較高，肌力未見好轉，靜止性震顫未見好轉，3個月病情反復不定）5例，總有效率90%。對照組顯效6例，有效17例，無效27例，總有效率46%，治療組療效明顯優于對照組（p＜0.01）。

4 經驗體會

美多芭是左旋多巴和芐絲肼的復合制劑，左旋多巴能夠直接補充黑質紋狀體多巴胺的不足，對震顫、肌強直、運動遲緩有效，芐絲肼是外周多巴脫羧酶抑制劑，可抑制外周的左旋多巴轉化為多巴胺，使循環中的左旋多巴含量增多，因而進入中樞的量也增加。這樣既減少了左旋多巴的用量，又減少了左旋多巴的副作用，還可以提高療效。

神經節苷脂（Ganglioside，又稱GM，N 物質）是一種復合的糖脂，由一個親水的糖基和一個親脂的脂基組成，脂基鑲嵌在神經的胞基內，糖基在神經細胞外。GM 是促進中樞神經系統損傷后修復的一種特效物質，是細胞膜的天然成分，存在于哺乳動物大腦細胞。在中樞神經系統中含量尤為豐富，平均分子量1800，其含量的高低直接影響到神經的生長、修復和再生。神經節苷脂能夠促進軸突的生長和突觸的再生，與神經細胞的的穩定和神經細胞損傷后的修復再生有密切的關系，與人的記憶、智力有密切的關系，可以改善帕金森病的行為障礙。

腦屏障是指存在于中樞神經系統的毛細血管和神經組織之間的調節界面，其基本功能在于控制進入神經系統的物質交換，保證中樞神經系統內環境的穩定，維持神經細胞的正常生理活動。也就是說，在生理上腦屏障對腦組織有保護作用，能夠阻止血液中的有害物質進入腦組織。但是在病理情況下，卻成為了藥物進入腦組織的天然屏障，使藥物在腦組織中的有效濃度大大降低，從而影響治療效果。腦屏障分為血－腦屏障、血－腦脊液屏障、腦脊液－腦屏障。腦的表面又被三層被膜包繞，由外向內依次為硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜，它們對腦組織有保護、支持、營養等多種功能。蛛網膜下腔位于蛛網膜和軟腦膜之間，容納腦脊液和行于腦表面的血管。蛛網膜下腔注射蛋白和其它大分子藥物時，因為覆蓋腦表面的軟膜、膠質膜的屏障效能很低，這些藥物容易擴散過軟膜、膠質膜而進入腦組織。神經節苷脂蛛網膜下腔注射后，也很容易擴散到腦組織而起作用，比靜脈用藥損耗低、進入腦組織的濃度高，作用更加顯著。

神經節苷脂蛛網膜下腔注射結合美多芭綜合治療，既補充了黑質紋狀體的多巴胺的不足，更為重要的是神經節苷脂透過軟腦膜直接進入腦組織修復受損的神經細胞，促進軸突生長和突觸再生，對改善帕金森病的臨床癥狀不但有明顯的短期效果，還有更好的長期療效，并且腰椎穿刺技術容易掌握，并發癥極少，患者容易接受，值得臨床推廣應用。

在臨床操作中，要注意掌握腰椎穿刺的禁忌癥，顱壓增高，穿刺部位有感染灶，血液系統疾病有出血傾向，開放性顱腦損傷等不適合蛛網膜下腔注射。腰穿后的并發癥也應該注意，低顱壓頭痛最為常見，囑患者腰穿后去枕平臥4－6個小時，多飲水，必要時可靜脈輸入生理鹽水。其次，高顱壓也時有發生，高顱壓發生的主要原因是蛛網膜下腔注射藥物的量大大多于放出的量和注射時速度過快。一旦出現治療后患者劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、視乳頭水腫、頸項強直、平臥位頭痛不減輕等癥狀時，要密切觀察患者的病情，并且使用20%甘露醇或者呋塞米降低顱壓，預防高顱壓主要注意蛛網膜下腔放出液和注入液量要一致，推注藥物時要慢。最后，蛛網膜下腔注射后感染的發生率極低，預防主要是注意無菌操作，一旦發生，要積極使用能進入腦屏障的藥物。

［1］ 吳江主編.《神經病學》.2013第2版259－269

［2］ 張樹林主編.《神經科醫生案頭藥物速查》.2014第1版143－144