兒童手部深度燒傷整形治療進展

陸鋼　黃志群

【關鍵詞】兒童；手燒傷；整形治療

中圖分類號：R644 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.027

日常工作和生活中手部遭受燒傷的概率較大，燒傷后手功能的恢復是臨床治療的重要評價指標，采用合理的治療措施以恢復患者手功能有著重要的意義，能在一定程度上減少燒傷畸形，提高患者的生活、工作能力[1，2]。兒童手部燒傷在臨床中亦較為常見，其中深度燒傷所占比例不小。小兒手部角質層、表皮層較薄，在相同的損傷因素作用下，燒傷程度往往比成人嚴重，若治療不及時或治療方案不合理，很容易發生瘢痕增生，從而導致各種類型的畸形。如瘢痕畸形發生后又未能及時整形修復，將對兒童手的發育造成巨大影響，對功能的損毀有些是難以恢復的。因此，注意早期預防、中期整形干預、后期輔助鍛煉的綜合防治是兒童手部深度燒傷的有效治療方案。現將近年來兒童手部深度燒傷的整形手術治療進展作如下綜述。

1兒童手部深度燒傷的早期整形治療

1.1手部深度燒傷早期整形手術時機近年來，相關醫學報道指出，手部深度燒傷患者臨床療效受整形手術時機影響巨大[3～5]，對手部深度燒傷早期行整形手術能有效地防止燒傷部位發生感染，減輕炎癥反應，通過對創面早期植皮，能使創面及時封閉而達到保護創面的作用，有效預防瘢痕形成，促進手部功能的恢復。大部分學者認為，在全身情況允許的前提下，手術宜選擇在燒傷后3 d內進行，燒傷創面削痂（切痂）后采用中厚或全厚大張皮片移植，手部移植皮片越厚，術后效果越好[6]。Mohammadi[7]研究指出，燒傷后24 h內對患者進行削痂或切痂，可明顯改善深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創面的局部炎癥反應，從而有效地防止創面進行性加深，對手部深度燒傷患者手功能的恢復及重建有積極意義，符合燒傷“早期清除壞死組織，有效封閉創面”的治療原則[8]。雖然兒童手部深度燒傷以深Ⅱ度多見，但仍有部分電燒傷及火燒傷患兒發生多個手指皮膚、皮下組織嚴重損傷壞死的情況，其損傷程度往往較成年人嚴重，一般情況下此類創面植皮成活率較低，如處置不當常發生創面組織進行性壞死，甚至出現骨質、肌腱暴露，此類患兒手術時機宜為傷后3～4 d，待全身情況穩定后，對患手施行手術并采用皮瓣修復，如有腕部環形深度燒傷，手部腫脹明顯者，應及時縱向切開減張，以免手指缺血壞死。

1.2兒童手部深度燒傷早期整形手術方式 兒童燒傷多為生活燒傷，以熱液燒傷最常見，手部深度燒傷以深Ⅱ度多見[9]，加上兒童手部皮下組織相對較厚，燒傷后不易損傷肌腱、骨膜等深部組織，因此兒童手部深度燒傷創面以行削痂術為主。燒傷早期創面壞死界面常常難于清晰界定，亞甲藍染色可使壞死組織染成藍色，可用于術中正確判斷削痂深度[10]。對于電燒傷或嚴重火燒傷，有手部骨、肌腱暴露者，創面多采用皮瓣修復。理想的皮瓣應具有攜帶血管神經，且微小化、薄型化的特點[11]。修復手部創面的皮瓣較多，如鄰指皮瓣、局部任意皮瓣、交臂皮瓣、軸形皮瓣、游離皮瓣、腹部任意皮瓣等，使用何種皮瓣修復應由創面的大小、部位、皮瓣供血條件等來決定。兒童真皮層及皮下脂肪和淺筋膜層的發育欠完善，彈力纖維細，腹部皮瓣一般較薄，且在此處有來自腹壁下血管及腹壁淺血管和髂淺血管聯合供血。因此，腹部皮瓣可修復一個或多個復合創面，可作為修復兒童手、腕、前臂組織缺損的首選皮瓣[12]。我們提倡手部深度燒傷早期行手術治療，但在一些邊遠地區的患兒往往燒傷后數日才到正規醫院燒傷專科診治，此時創面腫脹已消退進入溶痂期，因前期治療不當常合并有感染，如直接行單次削痂中厚皮移植術，極易出現術后感染、出血導致植皮大面積壞死。此時可采用延期植皮的方式，即先清創形成無壞死組織的創面，可用生物敷料覆蓋，待創面情況改善后再擇期行植皮手術[13]。王智等人[14]對燒傷1周后的手部深度燒傷創面采用削痂后濕敷并定期換藥，24～48 h內再行中厚皮片移植修復創面，解決了術后感染與出血導致植皮不成活的難題，遠期效果理想，手部瘢痕少，功能恢復好，在功能外觀的恢復上明顯優于傳統方法的肉芽創面植皮。

1.3兒童手部深度燒傷整形植皮術后固定方法兒童手部燒傷整形植皮術后的固定方法對皮片是否成活影響很大，手部植皮術后手指的打包包扎非常困難，皮片如不能均勻加壓，將直接影響手部植皮的成活率。打包后的臃腫使手不易固定于功能位，影響后期的功能鍛煉，這些問題在兒童手部植皮中顯得尤其突出。以往的方法是將各手指隔開，紗布固定于功能位，加壓包扎，如壓力不足易導致創面滲血形成血腫皮片壞死，壓力過大則可致手指缺血壞死，因此，術后須密切觀察指端血運。近年來不少學者采用負壓封閉引流（VSD）技術處理手部深度燒傷削（切）痂植皮創面[15，16]，取得了較好的療效。術后應用VSD技術處理兒童手部植皮創面較傳統的打包包扎法有以下優勢：（1）負壓封閉引流能使創面下毛細血管擴張，增加局部血流，減輕創面及周圍組織水腫，促進手指的靜脈和淋巴回流；（2）持續負壓使敷料對皮片產生均勻的正向壓力，并且可順應體表外形的改變而改變曲度，使皮片與創面粘合得更緊密，利于皮片從創面獲得營養，減少皮片缺氧時間，提高成活率；（3）使用持續負壓吸引固定的皮片可充分發揮表皮細胞的抑制作用，抑制創面肉芽組織的過度生長，減輕植皮術后創面色素沉著或脫失，減少創面邊緣瘢痕增生，外觀效果較傳統固定方式滿意；（4）負壓吸引能自動清除壞死組織及滲出液，保持植皮創面清潔，降低創面感染發生率；（5）VSD脫水后癟陷，能彈性固定手指，使其有一定的活動空間，且創面封閉后減少了術后換藥的次數，大大減輕了患兒的痛苦。目前的問題是VSD技術的負壓設定值仍沒有一個統一的標準，Morykwas等[17]研究認為125 mmHg的負壓效果對創面肉芽組織生長效果最好，但近期臨床文獻所提供的負壓值一般設在150～450 mmHg之間[18]。總之，VSD技術能明顯提高手部創面植皮成活率，并且是安全的，適合在兒童手部深度燒傷早期整形術中推廣應用。endprint

2兒童手部深度燒傷的中期整形治療

兒童手部深度燒傷的中期整形治療主要是針對燒傷后創面瘢痕愈合，出現不同程度的手部瘢痕攣縮畸形的治療。近年來，達到國際標準Ⅱ度甚至Ⅲ度[19，20]手部深度燒傷的患者不斷增加，深度燒傷創面會出現瘢痕愈合，防治瘢痕增生是現代醫學的難題[21，22]。因此，無論早期如何注重預防，仍有相當一部分兒童手部深度燒傷出現瘢痕攣縮畸形，況且兒童處于生長發育期，手部的深度燒傷后遺留的瘢痕皮膚生長與骨骼生長發育不同步，加重了畸形的發生[23]。

2.1兒童手部深度燒傷中期整形治療時機手部深度燒傷可致真皮層損傷，纖維蛋白及血漿滲出聚集于手部腱膜，從而引發肌腱粘連，加上瘢痕結締組織在傷口處填充，嚴重影響患者手部外觀及功能[24]。手部長期瘢痕攣縮可影響血管、神經及骨骼的發育，引起關節變形、僵硬、脫位等，對兒童的身心發育影響很大，病程長短常影響手術整形效果[25]。所以，出現瘢痕增生后整形手術的時機選擇尤為重要。目前，大多數學者偏向于創面愈合后3個月至1年內施行手術整形[26，27]。不贊同創面愈合后3個月內手術的主要原因是擔心手術時間過早，瘢痕仍處于充血增殖期，術中出血明顯，止血困難，術后植皮成活率低，達不到理想效果[28]。但也有其他觀點認為，手術修復的時機宜在燒傷創面愈合后1個月內進行，盡早行手術治療矯形可減少瘢痕引起的繼發畸形[29，30]。筆者認為，在保證術中止血充分、術后引流通暢、包扎固定可靠的前提下，創面愈合后如出現瘢痕增生，越早施行手術治療術后效果越好。

2.2兒童手部深度燒傷中期整形手術方式目前普遍采取的手術整形方式主要有 “Z”皮瓣成形術、“VY”皮瓣推進成形術、五瓣成形術、瘢痕切除松解術、中厚或全厚皮植皮術等。無論采取何種手術方式，都應該根據兒童手部生長發育較快的特點，遵循最大限度松解整復的原則，盡可能減少將來反復手術整形的次數。如有關節脫位或嚴重的爪形手畸形，可用克氏針將指間關節固定，有國外學者認為[31]術中首先要松解手背側的瘢痕攣縮，其次是松解掌指關節，并將掌指關節、指間關節固定于90°位置3周。克氏針固定不應超過1個月，否則易導致關節僵硬而影響功能恢復[32]。有學者認為[33]兒童正處生長發育階段，采用中厚皮片移植修復手部創面術后易再次攣縮，建議盡可能采用全厚皮片移植。全厚皮片的供皮區依據受皮區的大小，可選擇前臂內側、上臂內側、腹壁等，如需植皮面積較大，還可選擇取大腿全厚皮移植后再取刃厚皮回植供皮區。在瘢痕整形術后手的包扎固定方面，應用VSD技術包扎固定小兒手部植皮創面仍然是可行的。

3兒童手部深度燒傷整形術后康復治療

盡管兒童手部深度燒傷或燒傷瘢痕攣縮畸形的治療以手術為主，如術后不注重康復治療，復發率仍很高。有研究認為，燒傷瘢痕攣縮多發生于傷后0.5～1年，因此，在此期間應采取持續性、漸進性的康復治療以拮抗瘢痕攣縮[34]。兒童處于快速生長發育期，手部抗瘢痕攣縮力量弱，而且小兒治療中配合程度低，依從性差，如術后功能鍛煉不及時、不持久，則可再次發生各種攣縮畸形。目前，手部整形術后早期功能康復治療越來越受到重視，治療效果直接影響整形后手的功能。現階段康復治療的手段主要有溫水療法、按摩、主動-被動手指活動、蠟療、壓力治療等[35，36]。溫水治療時水溫應控制在37℃～39℃，每日2次，20 min/次。主動活動治療可選擇小兒喜歡的游戲進行，如握筆畫畫、抓物、撿物等。疼痛是早期被動運動的最大障礙，家長往往因為兒童鍛煉時疼痛哭鬧而放棄治療，因此，患兒的被動運動應該由醫師、家長和患兒共同配合來完成，首先要說服家長，使其了解早期功能鍛煉的必要性，取得配合，并堅持按要求完成鍛煉項目。鍛煉的方法多種多樣，如手關節的被動運動主要按照掌指關節、腕關節、遠側指間關節、近側指間關節的順序進行，在伸屈關節時對其施加外力20 min，注意避免暴力活動關節，鍛煉時逐漸運動關節至最大活動范圍。而后的主動運動順序與被動運動相反，在活動上一個關節時應對其下一個關節進行適當固定，并對上一關節給予一定的阻力后進行[37]。壓力治療能有效預防瘢痕增生是大家的共識，壓力一般維持在1.33～333 kPa[38]。目前手部加壓主要是使用彈力手套，兒童手較成人小，彈力手套的制作和使用相對困難，使用效果較成人稍差，趙耀華等[39]報告使用彈性支具配合彈力手套對兒童手部整形術后進行康復治療效果滿意，可使手獲得良好的外形和功能恢復。趙連魁等[40]應用手指塑形彈力套治療手部燒傷瘢痕畸形術后患兒，治療效果明顯優于使用傳統彈力手套，其方法是保持手指于伸直位，并根據功能恢復情況進行動態調整。目前該項目研究尚存在壓力難于調整、壓力控制沒有量化等問題。

4結語

兒童手部深度燒傷的整形治療是一個綜合治療過程，往往需要施行數次手術來修復創面與瘢痕畸形。總之，只有通過燒傷后早期及時處理，中期合理的抗瘢痕整形修復及術后及時、有效、堅持的綜合康復治療，才能最大限度防地止兒童手部深度燒傷后出現的各類瘢痕攣縮畸形，促進患兒手部外形及功能的恢復。參考文獻[1] Jeffery SL.Burns：a pracpical approagh to immediate treatment and longterm care[J]. J R Army Med Corps，2013，159（2）：129.

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（收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-05）

（編輯：潘明志）endprint