阿托伐他汀治療血脂異常癥

張磊

他汀類藥物是臨床上的常用調脂藥物，成員眾多，氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，讓人眼花繚亂。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥，混合性高脂血癥和ASCVD患者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C）進一步降低幅度僅約6％。他汀類可使TG水平降低7％-30％，高密度脂蛋白膽固醇（HDL- C）水平升高5％-15％。他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增多。他汀應用取得預期療效后應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。

阿托伐他汀是一種臨床最常用降血脂的藥物，主要就是用于原發性高膽固醇血癥的患者，包括家族性的高膽固醇血癥，尤其是膽固醇升高。長期服用阿托伐他汀能夠起到降低膽固醇的作用，在心內科以及神經內科，阿托伐他汀屬于是常用的藥物。因為血脂的升高，尤其是膽固醇的升高，很容易導致動脈硬化，那么就很有可能導致腦動脈狹窄引起腦血栓形成、腦梗死。另外也有可能會導致冠狀動脈血管都要硬化導致冠心病的發生，在臨床當中經常會應用到阿托伐他汀。

目前在國內上市的阿托伐他汀鈣片，主要的用藥劑量有3種，包括10mg，20mg，40mg，值得注意的是阿托伐他汀80 mg每日的高強他汀藥物治療，在中國人群中安全性數據不足，應謹慎使用。

阿托伐他汀屬于甲基羥戊二酰輔酶還原酶抑制劑。在進入患者機體后，通過對內源性膽固醇的合成產生抑制作用，發揮穩定動脈粥樣硬化斑塊、降低β型鈉尿肽水平、降低血脂指標的效果。同時阿托伐他汀還具有促進三酰甘油代謝的作用，阿托伐他汀通過口服給藥后，進入機體后可在較短的時間內迅速起效，在用藥1-2 h后即可達到血藥濃度峰值，且阿托伐他汀具有較好的生物利用率，可達到12％。阿托伐他汀的血漿半衰期為14個小時，其代謝產物仍有活性，所以在服用之后，藥理活性時間可達20～30小時。

血脂中的LDL- C濃度與心腦血管疾病密切相關，LDL- C也是服用他汀類藥物主要的控制目標。阿托伐他汀推薦的初始劑量為每日10mg，可以將血脂中的LDL- C降低35%左右。他汀類藥物服用時的劑量調整方法為“倍數原則”，但劑量加倍時藥效只能增加6%左右，如服20mg時降低LDL- C為40%左右，服用40mg時降低LDL- C接近50%。

普通的阿托伐他汀片是可以掰開服用的。在血脂控制達標的情況下，一級預防者，可以嘗試服用5mg；二級預防者則不建議減量，建議每天仍服用10mg的維持量。無論一級預防還是二級預防，服用阿托伐他汀的間隔時間都應在每天相同時間服用，不建議隔天服用。

阿托伐他汀不良反應主要表現為骨骼肌肉異常的肌損害和消化系統的肝-膽異常，其次為免疫系統異常的變態反應及血液系統異常的血小板減少性紫癜。

1. 骨骼肌肉系統：肌病癥狀 （肌痛、關節痛或乏力），肌酸激酶（CK）不增高；肌炎：有肌病癥狀且CK增高；橫紋肌溶解癥：有肌病癥狀且CK顯著增高 （高于正常值上限10倍），一般已有腎臟損害，常伴有肌球蛋白尿和肌球蛋白血癥，嚴重者導致腎功能衰竭而死亡。

2.消化系統：主要表現為肝-膽異常包括肝轉氨酶升高、藥物性肝炎和肝損害。藥物性肝炎和肝損害在肝轉氨酶升高的同時，常伴有肝腫大、膽汁淤積性黃疸、膽紅素升高、凝血酶原時間延長等。開始治療前應做肝功能檢查并定期復查。如出現任何提示有肝臟損害的癥狀或體征時應檢查肝功能， 轉氨酶升高的患者應加以監測直至恢復正常。如果轉氨酶持續升高超過正常值3倍以上，應停藥，必要時須給予保肝藥物治療。

3.免疫系統：免疫系統異常主要表現為變態反應，以皮膚瘙癢和皮疹較常見。過敏性休克和大皰性皮疹較少見。一旦發現問題，立即停藥并給予及時、有效的對癥治療，以免發生危險，嚴重者會危及生命。

4.血液系統：當阿托伐他汀與香豆素類抗凝血藥合用時，要及時調整抗凝藥劑量，并注意監測凝血酶原時間和血小板的變化，以免發生出血的危險。

在開始服用阿托伐他汀治療前，應進行標準的低膽固醇飲食控制，在整個治療期間也應維持合理膳食。應根據LDL- C基線水平、治療目標和治療效果進行劑量的個體化調整。可以補充大量的纖維。避開油炸食物，多吃初榨橄欖油、魚油、海豹油和亞麻仁油等。保證蛋白質攝入。避免葡萄柚汁（環孢素）攝入。葡萄柚汁可抑制阿托伐他汀的代謝，合用后可增加阿托伐他汀的血藥濃度。

長期服用他汀類藥物期間，要做好定期監測，包括血脂的定期檢查及藥物安全性的相關監測。

肝功能的監測非常重要，如轉氨酶升高及時停藥。因此，在服用阿托伐他汀一個月后，應定期復查肝功能，長期用藥應半年或一年檢查一次。

如果用藥期間出現肌肉痛，排除其他病因的情況下，應該及時檢查CK，若CK水平超出上限值的5倍以上，應該及時停藥。

應該定期做好血糖水平的檢測，了解藥物可能帶來的潛在影響，但血糖升高不應該是停用阿托伐他汀的指征，合理加強飲食和運動控制，積極調理好血糖水平才是當務之急。