保乳綜合治療并前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌

黃志華　凌飛海　崔世恩　馬士輝　鄭書楷　李曉薇

保乳綜合治療并前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌

黃志華①凌飛海①崔世恩①馬士輝①鄭書楷①李曉薇①

目的：探討保乳綜合治療并前哨淋巴結活檢（Sentinel lymph node biopsy， SLNB）在早期乳腺癌治療中的應用價值。方法：臨床納入早期乳腺癌患者70例，患者均有保乳意愿，患者需在自愿的基礎上簽署SLNB手術治療同意書。患者在保乳手術的同時進行SLNB，根據術中前哨淋巴結（Sentinel lymph node， SLN）快速冰凍病理切片檢查的結果，對于SLN陽性者（設定為對照組）進行規范的腋窩淋巴結清掃（Axillary lymph node dissection， ALND），對于SLN陰性者（設定為試驗組）不進行進一步腋窩淋巴結清掃術。結果：試驗組患者手術時間、住院時間、腋窩引流時間分別為（75.51±6.65）min、（11.76±1.49）d、（3.92±0.61）d，對照組患者分別為（117.60±5.46）min、（15.69±1.33）d、（7.65±0.53）d，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。SLN活檢成功率為100%，其中，SLN陽性25例，SLN陰性45例，檢測準確率為100%，假陽性率為0。術后對患者進行20～55個月的臨床隨訪，平均隨訪42個月。試驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后3年生存率均為100%，無瘤生存率均為100%。結論：SLND為早期乳腺癌保乳手術方式的選擇提供了重要的臨床參考依據，前哨淋巴結活檢并保乳綜合治療是早期乳腺癌一種很好的治療手段，有效減輕手術創傷和術后并發癥。

保乳； 前哨淋巴結活檢； 早期乳腺癌

First-author's address：The People's Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528403， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.011

目前，各類癌癥的發病率居高不下，乳腺癌是女性排行第一的惡性腫瘤，其發病率呈現逐年上升的趨勢，特別是40歲到絕經期前是乳腺癌的高發年齡［1］。對于早期乳腺癌患者，均建議進行手術治療［2］。傳統的乳腺癌改良根治術包括患側乳房切除及腋窩淋巴結清掃（Axillary lymph node dissection， ALND）［3］，造成患者生理上的缺陷，同時給患者的心理造成嚴重的不良影響；而且ALND對患者的創傷加大，術后并發癥相對較多，一定程度上影響了患者的生活質量［4］。目前，乳腺癌保留乳房治療（Breast Conserving Treatment，BCT）已成為歐美國家及我國部分地區臨床早期乳腺癌的規范治療，多項研究認為保留乳房治療與改良根治術具有相同的療效。前哨淋巴結（Sentinel lymph node， SLN）屬于原發腫瘤轉移的第1站區域淋巴結［5-6］。隨著臨床研究的深入，循證醫學證據證實了乳腺癌前哨淋巴結活檢（SLNB）的安全性，SLNB可以提供準確的腋窩淋巴結分期，前哨淋巴結（SLN）陰性患者行SLNB替代腋窩淋巴清掃術局部復發率和并發癥發生率很低。為進一步探討保乳綜合治療并前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌的臨床價值，筆者對本院70例早期乳腺癌患者進行了臨床資料的回顧性分析，先報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入早期乳腺癌患者70例，均為本院2009年1月-2012年10月收住入院的乳腺癌病例。患者均為女性，年齡36～71歲，平均年齡（47.3±10.3）歲；腫瘤大小：腫瘤直徑＜2 cm 50例，腫瘤直徑＜3.5 cm 20例；術前行相關檢查確定為單病灶患者；腫瘤位置：左側乳房33例，右側乳房37例；外上象限50例，外下象限12例，內上象限7例，內下象限1例。患者入組前進行體檢與超聲檢查，均未發現腋窩淋巴結腫大。患者均有保乳意愿，患者需在自愿的基礎上簽署SLND手術治療同意書。患者術前均未進行放化療，未進行任何腋窩手術。

1.2前哨淋巴結定位切除方法 患者取仰臥位，在成功進行麻醉后，對術野皮膚常規消毒，使用1%美藍分4點注射到乳暈以及腫瘤邊緣皮下層，然后輕輕按摩注射點10 min左右。于患者的胸大肌后緣腋窩下約三橫指沿皮紋進行一小切口，然后使用電刀仔細進行逐層切開，并尋找距離乳腺最近的藍染淋巴結，即SLN，完整對其進行切除后送快速冰凍病理檢查。

1.3手術方式及分組 所有患者均進行保乳治療，同時成功進行SLNB。其中，SLN陽性25例，進行規范ALND（對照組），SLN陰性45例。

1.4術后綜合治療 所有患者術后均給予放射治療，采用全乳和追加瘤床野照射方法，淋巴結清掃陽性患者加用腋窩部照射。56例雌激素受體（estrogen receptor， ER）陽性者給予內分泌治療，高危險患者按治療指南接受化療，FISH基因擴增患者均接受赫賽汀靶向治療。

1.5觀察指標 觀察兩組患者手術時間、住院時間、腋窩引流時間，患肢水腫與功能恢復等情況。術后囑咐患者每3個月來院進行復診，進行體格檢查，必要時行實驗室檢查、影像學檢查（彩超、CT、MR等）等觀察患者有無出現腫瘤的復發、遠處轉移以及放化療等不良反應。

1.6統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件包進行統計數據的處理以及分析，計量資料用（x-±s）表示，計數資料用百分率（%）表示，組間計量資料比較采用兩樣本t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術一般情況比較 70例患者均成功進行SLN活檢，成功率為100%。術中共檢出SLN 103個，每例患者1～3個，平均（1.3±0.6）個。其中，SLN陽性患者25例，SLN陰性患者45例。25例進行標準ALND治療的患者共檢出腋窩淋巴結（ALN）389枚，平均15.56枚/例，有癌轉移10枚。患者術后前哨淋巴結石蠟病理報告與術中冰凍病理結果均相符合，準確率達到100%，假陽性率為0，假陰性率為0。

2.2兩組患者術后一般情況比較 試驗組患者手術時間、住院時間、腋窩引流時間與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術后一般情況比較（±s）

表1　兩組患者術后一般情況比較（±s）

組別手術時間（min）住院時間（d）腋窩引流時間（d）對照組（n=25）117.60±5.4615.69±1.337.65±0.53試驗組（n=45）75.51±6.6511.76±1.493.92±0.61 t值26.9710.9725.65 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3兩組患者術后并發癥情況比較 試驗組麻木、患肢水腫、感覺減退與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術后并發癥情況比較　　　　例（%）

2.4兩組患者術后隨訪情況分析 術后對患者進行20～55個月的臨床隨訪，平均隨訪42個月。患者均無死亡，亦無腫瘤局部復發。兩組患者術后3年生存率均為100%，無瘤生存率均為100%。

3　討論

隨著對乳腺癌生物學特性研究的不斷深入，乳腺癌手術亦經過了Halsted根治術、擴大根治術、改良根治術以及保留乳房等術式的多個發展［7］。以前無論哪種手術方案，均強調手術過程中進行ALN的廓清，認為其能夠有助于臨床對患者疾病預后的判斷以及術后輔助治療的選擇［8］。但是，隨著臨床實踐的深入，發現進行ALND后，患者術后會發生較多的并發癥。常見的術后并發癥包括上肢水腫、麻木、疼痛、感覺減退以及活動受限等［9］。此外，對于ALND是否能夠有效延長乳腺癌患者的生存期，仍存在較大的爭議。研究顯示，早期乳腺癌患者多無ALN的轉移，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者ALN轉移率約30%。早期無腋窩淋巴結轉移乳腺癌患者進行ALND手術對于患者的生存獲益意義不大［10］。前哨淋巴結切除術在技術上為早期乳腺癌患者保留腋窩組織，提高生存質量，同時保證生存率提供了可能，本研究結果也表明前哨淋巴結切除術各種并發癥發生率均少于ALND，安全性較高，能夠提高患者的生存質量，減少住院天數，降低醫療費用，有良好的發展前景。以前很多早期乳腺癌患者存在過度進行ALND，從而使得患者術后并發癥發生率明顯升高，嚴重影響到患者的生存質量。因此，對早期乳腺癌患者進行科學、合理的治療，就顯得格外重要。

目前研究認為，SLN屬于乳腺癌淋巴引流區域發生轉移的第一站淋巴結。SLNB可以較為準確的反映出ALN的組織學狀態［11］。如果SLN沒有出現轉移，則說明引流區域的其他淋巴結出現轉移可能性極少。目前，臨床上很多學者主張SLN檢查陰性的患者可以進行SLNB替代ALND。有研究顯示，100例SLN陰性患者進行SLNB，術后2年僅有1例患者出現腋窩復發［12］。還有研究顯示，47例SLN陰性患者進行SLNB，術后8個月內均未出現ALN的復發［13-14］。目前，臨床上用于定位SLN的方法較多，常見的有藍染料法、放射性核素法、藍染料聯合放射性核素法。其中，藍染料聯合放射性核素法的檢查準確率最高，被認為屬于最佳的技術手段。但是，藍染料聯合放射性核素法亦存在一定的不足。主要在于其檢測方法較為復雜，且對設備的要求較高，因此不利于在基層醫院開展工作［15-16］。目前，藍染料法是臨床上使用最常用的檢測方法，其主要使用美藍作為示蹤劑，檢測準確率高達95%以上。本研究中，筆者采用美藍作為示蹤劑對SLN進行定位，對70例早期乳腺癌患者進行了SLNB。結果顯示，檢出率為100%，假陽性率為0，假陰性率為0。試驗組患者手術時間、住院時間以及腋窩引流時間均明顯短于對照組；此外，患者術后并發癥發生率情況，兩組亦有明顯統計學差異（P＜0.05），說明試驗組患者手術過程中受到的創傷較小，術后生活質量高。經過20～55個月的臨床隨訪，本組中均未發生死亡病例。此外，兩組患者術后3年生存率為100%，無瘤生存率均為100%。同時乳腺癌保乳術優勢明顯：（1）獲得與乳腺癌根治術相同的存活率；（2）保留的乳房具有一定美容效果，提高生存質量；（3）術后復發率與乳房切除手術相試近。乳腺癌保乳術與SLNB聯合應用將進一步改善腋窩的美容效果，提高患者的生存質量。目前早期乳腺癌的臨床治療有望進入個體化治療的時代。綜上所述，對早期乳腺癌患者進行保乳手術同時進行SLNB，根據術中冰凍病理結果決定是否行ALND，操作簡便，結果可靠。SLND為早期乳腺癌保乳手術方式的選擇提供了重要的臨床參考依據，前哨淋巴結活檢并保乳綜合治療是早期乳腺癌一種很好的治療手段，有效減輕手術創傷和術后并發癥。但術前需向患者解析清楚術中冰凍病理存在一定的假陽性及假陰性，若出現假陰性，再次也可行ALND。

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Breast Conserving Therapy and Sentinel Lymph Node Biopsy in the Treatment of Early Breast Cancer

/HUANG Zhi-hua， LING Fei-hai， CUI Shi-en， etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：035-037

Objective： To investigate the value of breast conserving therapy and sentinel lymph node biopsy （Sentinel lymph node biopsy， SLNB） in the treatment of early breast cancer. Method： 70 patients with early breast cancer were selected in our hospital， all of them had SLNB during breast cancer surgery， according to intraoperative sentinel lymph node （Sentinel lymph node， SLN） rapid frozen section examination results， for SLN positive patients received breast conserving surgery modified radical mastectomy with standard axillary lymph node dissection （Axillary lymph node dissection， ALND）， for SLN negative， then breast conserving combined with simplified ALND （only resection of pectoralis minor lateral group， Level Ⅰ）. Result： The simplify operation time， the patients hospitalization time， axillary drainage time was （75.51±6.65）min， （11.76±1.49）d， （3.92±0.61）d， the standard group was （117.60±5.46）min， （15.69±1.33）d，（7.65±0.53）d，the index had significant difference （P＜0.05）. The success rate of SLN biopsy was 100%. Among them， 25 cases were SLN positive， 45 SLN negative patients， the detection accuracy rate was 100%， false positive rate was 0. Postoperative clinical follow-up was 20-55 months for the patients with a mean follow-up of 42 months. The overall survival rate of the two groups after 3 year was both 100%， disease free survival rate was 100%. Conclusion： SLNB provides an important choice for the surgical treatment choices for early breast cancer.

Breast conserving； Sentinel lymph node biopsy； Early breast cancer

①廣東省中山市人民醫院 廣東 中山 528403

黃志華

（2015-01-09）（本文編輯：王宇）