半椎板入路在椎管內腫瘤顯微手術中的臨床應用*

馮開明　蔣秋華　葉新運　張珍華

半椎板入路在椎管內腫瘤顯微手術中的臨床應用*

馮開明①蔣秋華①葉新運①張珍華①

目的：探討半椎板入路在椎管內腫瘤顯微手術中的臨床應用效果。方法：將2012年2月-2015年2月本院收治的85例椎管內腫瘤患者根據手術類型分為研究組45例和常規組40例，常規組采取全椎板術治療，研究組采取半椎板術治療，對比兩組患者的臨床療效。結果：研究組患者的脊柱穩定性良好，未出現任何變化，而常規組有4例脊柱穩定性有變化，且遠期療效優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后住院時間和下床活動時間均短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：在椎管內腫瘤顯微手術中采取半椎板入路治療法，療效顯著，創傷小，安全性高，且有良好預后，臨床推廣和應用價值重大。

半椎板入路； 椎管內腫瘤； 顯微手術

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.049

椎管內腫瘤，又稱為脊髓腫瘤，是臨床神經外科較為常見的一種疾病，是指發生在脊髓自身和椎管內及脊髓周邊組織的原發性腫瘤與來自其他部位轉移性腫瘤的一個總稱［1］。主要有神經鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤等，在人體的頸部、胸部、腰部等處均可出現［2］。目前，臨床上以手術治療為主，通常采取全椎板手術治療，創傷較大，術后脊柱穩定性不佳，會影響預后。隨著微創醫療技術的發展，半椎板手術在椎管內腫瘤治療中逐步應用，并取得良好效果。本文主要對85例椎管內腫瘤患者的臨床手術進行分析，探討半椎板入路的應用效果，報告正文如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月-2015年2月本院收治的85例椎管內腫瘤患者作為研究對象，根據患者手術類型分為研究組45例和常規組40例。研究組男26例，女19例，年齡21～63歲，平均（40.3±1.4）歲，病程2個月～8年，平均（3.8±0.7）年；常規組男21例，女19例，年齡20～64歲，平均（39.7±1.5）歲，病程2個月～7.5年，平均（3.5±0.6）年。患者臨床表現主要有：感覺障礙、根性疼痛及運動障礙等。兩組患者均為首次手術，病變部位主要在髓外硬膜下，且大多數偏于一側，無脊椎畸形者，術后均隨訪6個月以上。兩組患者性別、年齡、病情、病程比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 85例患者術前均通過X線檢查明確病變部位的體表位置，并通過局部注射亞甲藍到棘突為標記。

（1）研究組：該組患者采取半椎板術，全麻行仰臥體位，頸部腫瘤需用頭架予以固定，處于過屈位，并以定位標記為中心，取后正中部位行縱切口，上下需超病變區域1.5 cm左右，逐層切開，層層分離到棘突和棘上韌帶位，再在病變側骨膜下有效分離椎旁肌，充分暴露病變位椎板，再往外不超過關節突外側邊，應用椎板牽開器將椎盤肌予以牽引開以便暴露，然后通過椎板咬骨鉗清除掉相應側椎板，咬除黃韌帶充分暴露硬脊膜。一些患者術中需應用B超再進行精確定位，再接近腫瘤表面縱切開硬脊膜，在顯微鏡下通過分塊方式全面切除腫瘤，然后全面徹底止血，妥善嚴密地縫合硬脊膜，椎旁肌縫于棘間韌帶，筋膜縫于棘上韌帶，逐層縫合，完成手術。術后加強監護和抗感染治療。

（2）常規組：該組采取全椎板術，全麻行仰臥位。充分暴露出棘突和兩側椎板，將棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和雙側椎板逐一咬除，然后沿正中同樣縱切開硬脊膜，全面切除腫瘤后妥善縫合；在硬脊膜外置入引流管，1～2 d后可拔除。如為髓內腫瘤應沿著脊髓后正中溝縱切開，并于神經電生理監護下降腫瘤妥善切除。術后加強監護，給予適當抗感染治療。

1.3療效評價 觀察并記錄兩組患者的手術用時、術后住院時間及下床活動時間，用肌力0～5級評分評價患者肢體運動功能，用JOA括約肌功能0～3級評分評價患者的膀胱功能。術后1周評價患者近期療效，分為顯效、無變化及惡化，其中前兩者為有效，后者為無效。所有患者均隨訪6～48個月，應用Mc Corick分級標準評價患者的遠期療效，具體分為改善、無效及加重，其中改善為有效，其他為無效。并通過對比分析術前術后的MRI和CT影像圖了解患者脊椎穩定性情況，手術節段脊柱的正位曲度變化在12°及以上或側位曲度變化在15°及以上則表示脊椎不穩。

1.4統計學處理 應用SPSS 12.0軟件對資料進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床療效比較 研究組患者術后脊柱穩定性良好，未出現變化，而常規組4例患者的脊柱穩定性有變化，且遠期療效優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例（%）

2.2兩組手術及住院情況比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后住院時間和下床活動時間均短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組手術時間、住院時間及下床活動時間比較（±s）

表2　兩組手術時間、住院時間及下床活動時間比較（±s）

下床活動時間（d）研究組（n=45）2.36±0.528.22±1.038.53±1.03常規組（n=40）2.39±0.4812.51±1.0127.64±1.21 t值4.25212.54115.362 P值＞0.05＜0.05＜0.05組別手術時間（h）術后住院時間（d）

3　討論

椎管內腫瘤是臨床上較為常見的一種神經外科疾病，以髓外腫瘤較為多見，主要有神經鞘瘤、脊膜瘤等，絕大部分屬于良性腫瘤，會有不同程度的臨床癥狀和神經功能障礙［3］。最為主要的治療方法是采取切除術，隨著微創醫療技術的進步和發展，腫瘤切除率得到大幅提升，有效改善患者的病情。傳統全椎板手術需要將棘突、棘上韌帶等結構逐一咬除才可使腫瘤充分暴露［4］。但是會對脊椎后部位結構造成較大破壞，而影響到脊椎的生物學平衡，進而導致脊椎不穩定變化而出現畸形，給患者的生活及工作帶來極大的影響［5］。如何在有效切除腫瘤的同時確保脊椎的穩定是外科醫生必須重視的問題。

為了最大限度確保脊椎結構及功能的穩定性，顯微手術和醫療微創技術在椎管內腫瘤的手術治療中有廣泛應用。因頸椎管相對較寬，頸椎腫瘤大多數是神經鞘瘤，通常位于髓外硬膜下，可通過顯微神經技術采取半椎板入路切除腫瘤，具有良好的手術視野，能充分暴露腫瘤，進而順利切除腫瘤，提高切除率，且能降低對脊椎后柱的損傷，保證脊椎結構的完整性，改善和提高患者術后的生活質量［6-7］。和傳統全椎板手術相比，半椎板手術創傷小，硬膜外術后瘢痕較小，恢復快，可在短時間內下床活動，減少住院時間，減輕患者的經濟負擔，同時，該手術方法可有效暴露棘突、韌帶等組織，確保脊椎術后的穩定性，預防和減少術后脊椎畸形的發生［8-9］。本研究中，研究組患者均通過顯微鏡開展手術，可充分顯露術野，有助于分離組織粘連，再將腫瘤組織徹底切除。另外，本組患者中還應用了B超技術和電生理監護技術，在切除腫瘤的同時有效保護脊髓神經組織，改善和提高患者術后遠期療效。本組患者中有6例髓內腫瘤術中再應用B超過進行精確定位和電位檢測，脊髓神經功能得到妥善保護。本研究中，研究組患者的遠期療效有效率達到93.3%，明顯高于常規組的80.0%，且研究組術后患者脊椎穩定性達到100%，同樣高于常規組的90.0%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。另外，研究組患者的術后住院時間（8.22±1.03）d、下床活動時間（8.53±1.03）d，均短于常規組的（12.51±1.01）d和（27.64±1.21）d，與國內外研究結果基本一致［10-12］。可以看出，半椎板手術治療的整體效果比全椎板手術效果更理想。

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2013年江西省衛生廳科研計劃（普通）課題（2013A044）

①江西省贛州市人民醫院 江西 贛州 341000

馮開明

（2015-06-25） （本文編輯：陳丹云）