小切口肋膈隱窩外入路在胸腰段脊柱側前方手術中的應用

徐寶山，馬信龍，夏群，張曉林，姜洪豐，楊強，劉越，吉寧

應用研究

小切口肋膈隱窩外入路在胸腰段脊柱側前方手術中的應用

徐寶山，馬信龍，夏群，張曉林，姜洪豐，楊強，劉越，吉寧

目的探討小切口肋膈隱窩外入路在胸腰段脊柱側前方手術中的應用價值。方法采用該入路行胸腰段脊柱側前方手術31例，男22例，女9例，年齡22～58歲，平均（41±12）歲，包括T12爆裂型骨折12例，L1爆裂型骨折15例，T12L1椎間盤突出4例。側臥位下以傷椎為中心沿11肋行長約12 cm小切口，切除部分第11肋骨，辨認胸膜轉折，其中26例胸膜轉折低于第11肋骨床，分離保護第11肋間血管和神經，在其深面分離至12肋骨上緣內面；在胸膜轉折遠側切開胸內筋膜進入肋膈隱窩外間隙，將胸膜囊推向近側顯露膈肌上面；同時分離膈下腹膜外間隙，切斷膈肌在第11、12肋骨的止點和弓狀韌帶，顯露椎體側方。結果肋膈隱窩胸膜囊較松弛，與胸壁和膈肌的胸內筋膜之間存在自然間隙，有疏松組織，胸膜外間隙容易分離；31例均能順利、充分地顯露T11～L2椎體側方。4例術中出現胸膜撕裂，立即修補后仍行胸膜外顯露，均未進入胸腔。手術固定融合節段T11～L2。術后3例有肋間神經疼痛癥狀，保守治療后均明顯好轉。結論小切口肋膈隱窩外入路容易分離胸膜外間隙，在胸腰段脊柱側前方手術中可避免開胸對胸腔的干擾，在達到充分顯露的基礎上減少創傷。

胸腰段脊柱；手術入路；肋膈隱窩

胸腰段脊柱（T12L1）位于應力集中區，是骨折和椎間盤退變性疾病的好發部位。側前方手術是常用的術式之一，尤其對某些嚴重的爆裂型骨折或中央及鈣化的椎間盤突出等，能提供充分的顯露和操作空間，并在脊柱前中柱負重區支撐重建［1］。常規胸腰段前路手術往往經過比目標椎體高2個節段的肋骨，如T12L1常需切除第10或11肋骨，經肋骨床分離容易進入胸腔，影響肺功能并容易發生肺不張等并發癥［2］。胸膜外和腹膜后入路雖早有報道，但實際操作時由于成人壁胸膜與胸內筋膜較為緊密，分離時壁胸膜容易撕裂、進入胸腔［3］。肋膈隱窩是肋骨內面和膈上面的壁胸膜轉折形成的胸膜腔，是胸膜腔的最低處。筆者在臨床實踐中發現肋膈隱窩外存在自然間隙，此處胸膜囊與胸內筋膜容易分離，胸腰段側前方手術中采用肋隔隱窩外的胸膜外腹膜后入路操作較為簡便。筆者采用小切口肋膈隱窩外入路行胸腰段脊柱側前方手術31例，在不經胸的情況下順利達到充分顯露，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年6月—2012年6月于我院脊柱外科采用小切口肋膈隱窩外入路行胸腰段脊柱（T12L1）側前方手術患者資料31例，男22例，女9例，年齡22～58歲，平均（41±12）歲。爆裂型骨折27例，包括T12骨折12例，L1骨折15例；T12L1椎間盤突出伴鈣化4例。前路手術指征包括：患者有不全神經損傷癥狀且椎管內骨塊占位超過40%；脊柱負載分類超過7分。4例椎間盤突出者均有神經損傷癥狀，伴有較大并偏中央的骨軟骨結節。

1.2手術方法

1.2.1手術切口患者均采用氣管插管全身麻醉，一般取右側臥位、左側入路，2例骨折塊突向椎管右側和1例椎間盤突向右側者采用左側臥位、右側入路。切口以傷椎為中心，自T10棘突旁開約5 cm向下沿第11肋骨向前下斜行至腋前線，長約12 cm，沿第11肋骨走行方向切斷背闊肌和腹肌，骨膜下剝離第11肋，盡量向后側切除部分11肋骨。

1.2.2進入肋膈隱窩外間隙自肋骨床透過胸內筋膜和壁層胸膜可看到肺臟隨呼吸上下活動，辨認壁胸膜下緣轉折，胸膜轉折自前上斜向后下方，5例患者胸膜轉折較高，沿胸膜轉折遠側分離，保護肋間神經和血管，在其深面切開胸內筋膜即可進入肋膈隱窩外間隙。26例胸膜轉折低于11肋骨床、并與第11肋骨床交叉，分離并保護第11肋間血管和神經，在其深面、胸內筋膜表面向遠側分離，直至12肋骨的上緣的內面，在第12肋骨水平切開胸內筋膜進入肋膈隱窩外間隙，即繞過了壁胸膜轉折下緣。

1.2.3顯露膈肌和椎旁組織肋膈隱窩胸膜囊相對松弛，與胸壁和膈的胸內筋膜之間有自然間隙，并有疏松組織，容易進行胸膜外分離，向近側推開胸膜囊，顯露膈肌上面。同時在膈下分離腹膜后間隙，顯露膈肌下面，此時可充分顯露膈的側方和后方，距離膈肌在第11、12肋骨深面附著點2 cm處切斷膈肌、弓狀韌帶，充分顯露腰大肌和椎體旁組織，見圖1、2。

1.2.4顯露和處理椎體和椎間盤分離推開椎體旁組織、腰大肌起點，顯露椎間盤和椎體側方。骨折患者顯露傷椎及其上、下各一椎體側方，椎間盤突出者顯露椎間盤及上、下方椎體側方，分離結扎相應節段血管；分別行傷椎次全切除或椎間盤切除減壓，用鈦網或肋骨支撐植骨鈦板固定。結束手術前在椎體旁常規放置負壓引流管一根，修補腰大肌止點，縫合膈肌斷端。依層關閉各層肌肉組織，關閉切口。

Fig.1　Approach to the gap beside costodiaphragmatic recess圖1　進入肋膈隱窩外間隙

Fig 2　Exposure of the diaphragma圖2　顯露膈肌

2　結果

31例患者均能順利、充分地顯露胸腰段椎體側方，包括T11或L2椎體側方。切口長10～15 cm，平均（12±3）cm。26例患者胸膜轉折后側低于第11肋骨床，分離第11肋間血管和神經，經第12肋骨上緣進入肋膈隱窩外間隙。4例術中胸膜撕裂，立即修補后仍行胸膜外顯露，均未進入胸腔。27例骨折患者行椎體次全切除減壓，鈦網支撐植骨鈦板固定，T11～L1固定12例，T12～L2固定15例，見圖3。4例椎間盤突出者行T12～L1椎體后側開槽、椎間盤切除減壓，利用切除的第11肋骨支撐植骨，T12～L1鈦板固定，見圖4。手術均達到充分減壓，術后神經損傷癥狀好轉。術后3例有肋間神經疼痛癥狀，經保守治療后均明顯好轉。術后隨訪6～36個月，平均（18± 6）個月，均無切口相關并發癥，X線顯示植骨愈合良好，無內固定失敗。

3　討論

3.1胸腰段前路手術胸腰段（T12L1）處于胸椎和腰椎連接處的應力集中區，是最常見的脊柱骨折脫位部位。T12和L1爆裂型骨折常合并椎管內骨塊占位和后凸畸形，并可導致脊髓和馬尾神經損傷。此處也是椎間盤突出癥等退變性疾病的好發部位，常伴有鈣化，可導致脊髓前側壓迫。胸腰段前路手術是常用的術式之一，能提供良好的視野和減壓空間，直接減壓比后路更徹底、安全，可避免過多地牽拉和干擾已損傷或處于水腫期的脊髓和馬尾神經，并可清除影響骨愈合的椎間盤組織。另外，前路支撐植骨位于負重區，重建脊柱前中柱符合生物力學原則，有利于提高植骨愈合率，從而獲得和維持脊柱力學的穩定，并最大限度地恢復和維持神經功能［4］。

Fig.3　Mini-open approach beside costodiaphragmatic recess for T12fracture圖3　小切口肋膈隱窩外入路手術治療T12骨折

Fig.4　Mini-open approach beside costodiaphragmatic recess for T12L1disc hard herniation圖4　小切口肋膈隱窩外入路手術治療T12L1間盤突出

胸腰段脊柱前路手術解剖結構復雜，尤其受下胸廓和膈肌的影響，常規需經過較目標椎體高2個節段的肋骨，如T12L1常需切除第10或11肋骨，肋骨床處胸內筋膜和壁層胸膜結合較為緊密，尤其在成年人，經肋骨床分離容易直接進入胸腔，因此常采取胸腹聯合入路，即經胸腔腹膜后入路顯露。此傳統入路雖然顯露充分，但進入胸腔會干擾胸腔臟器，安置胸腔閉式引流也會影響術后康復，還可能增加肺不張、肺炎等并發癥的機會。由于前路手術涉及胸腹腔臟器及重要血管等結構較多，可嚴重影響肺功能，尤其對合并胸壁和肺損傷的多發傷患者；此外傳統手術方式創傷相對較大，操作相對復雜，因此應用受到限制。胸腔鏡微創入路經通道操作雖可明顯減少切口的創傷，但同樣需要進入胸腔操作，影響肺功能，并容易發生肺不張等并發癥［5］。

3.2胸膜外腹膜后入路胸膜外腹膜后入路很早即有報道，但實際操作時常容易撕裂胸膜，尤其對于成年人，胸內筋膜與壁層胸膜往往粘連較為緊密、壁層胸膜較薄弱，剝離較費時費力，且容易撕裂而進入胸腔，而剝離范圍小則難以充分顯露［6］。近年也有人利用深部微創牽開系統，采用小切口體腔外入路，但同樣存在分離時壁胸膜容易撕裂和進入胸腔問題，成為該手術的難點和限制因素［5］。

3.3小切口肋膈隱窩外入路肋膈隱窩是胸壁肋骨內面和膈上面的壁層胸膜轉折形成的胸膜腔，是胸膜腔的最低處，比肺下緣低2個肋骨和肋間隙，即使吸氣時也不能被肺下緣充填。此處胸膜囊較為松弛。筆者在臨床實踐中發現其與肋骨內面和膈上面的胸內筋膜之間存在自然間隙，并有疏松組織，分離較為容易。本組采用小切口肋隔隱窩外的胸膜外腹膜后入路，經第11肋骨床在胸膜轉折以遠切開胸壁和胸內筋膜，同時分離膈肌下腹膜外間隙，切斷膈肌在第11、12肋骨的止點和弓狀韌帶，即可充分顯露椎體側方，并且避免對胸腔的干擾。由于胸膜轉折的后側一般超過第11肋骨床遠側，因此本組31例中26例均需分離牽開第11肋間神經和血管束，在其深面分離至第12肋骨上緣內面，才能繞過壁層胸膜轉折遠側，在其遠側切開胸內筋膜，進入肋膈隱窩外間隙。

與傳統的胸膜外入路相比，采用肋膈隱窩外入路分離胸膜囊與胸內筋膜間隙較為容易，而且可明顯減少胸膜的分離范圍，操作更為簡便。同時本入路也存在局限性，經第11肋骨入路可顯露第11胸椎椎體側方，但由于安置螺釘固定等操作往往需要與椎體垂直，在T11椎體安置螺釘時常會受到胸廓的影響。解決的辦法包括：（1）擺放體位時腰下墊枕或利用腰橋使肋骨間隙擴大；（2）向近側牽開第10肋骨；（3）盡量向后側切除第11肋骨后部；（4）在第10肋骨內面胸膜外分離、并在第10肋骨上緣安置通道；（5）利用萬向改錐操作等。另外，對于結核等炎癥患者，肋膈隱窩外可能存在較重的粘連，經該入路分離較為困難時則應采取傳統入路。

總之，利用小切口肋膈隱窩外入路可在避免進入胸腔的基礎上充分顯露T11～L2椎體側方，減少手術創傷，在胸腰段側前方手術中具有較好的應用價值。

［1］Xia Q，Xu BS，Zhang JD.The choice and evaluation of anterior，pos?terior or combined surgery for thoracolumbar burst fractures［J］.Chin J Orthop，2004，24（12）:718-722.［夏群，徐寶山，張繼東，等.胸腰椎爆裂骨折手術入路的選擇［J］.中華骨科雜志，2004，24（12）:718-722］.

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（2014-08-25收稿2014-10-11修回）

（本文編輯李鵬）

Application of mini-open approach beside costodiaphragmatic recess in anterior thoracolumbar spine surgery

XU Baoshan，MA Xinlong，XIA Qun，ZHANG Xiaolin，JIANG Hongfeng，YANG Qiang，LIU Yue，JI Ning
Department of minimally invasive spinal surgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

ObjectiveTo analyze the value of mini-open approach beside costodiaphragmatic recess in thoracolumbar spine surgery.MethodsThis approach was applied in 31 anterior thoracolumbar spine surgeries，including 22 men and 9 women，with a mean age of 41 years old（range，26-58 yrs）.The diagnosis were burst fractures in 27 cases（T12level in 12 cas?es and L1level in 15 cases）and disc herniations with osteochondrosis in 4 cases.An antero-lateral 10-15（average is 12）cm incision was performed，then the 11thrib was resected and the extraperitoneal space below diaphragma was disconnected. The pleura fold was identified beneath the rib bed，so the gap beside the costdiaphragmatic recess was entered through an in?cision beyond the fold.The diaphragm and medial arcuate ligament were clipped and vertebral body from T11to L2were ex?posed.ResultsThe lateral side of T11to L2vertebral body was sufficiently exposed in all the 31 patients.In 26 patients，the pleura fold was beyond the bed of the 11thrib，so the 11thintercostals vessel and nerve were exposed and protected，and the costodiaphragmatic recess was reached through the superior border of the 12thrib.Laceration of pleura occurred in 4 cases af?ter it was sutured，but the extra-pleura approach could still be used after repairing without invading into thorax.Fixation and fusion were performed from T11to L2.Complications include intercostals nerve pain were seen in 3 cases，which resolved with conservative treatment.ConclusionThe mini-open approach beside costodiaphragmatic recess can be used in anterior thoraclumbar spine surgery with sufficient explosion and minimum injury in which thoracic cavity.

thocolumbar spine；approach；costodiaphragmatic recess

R681.5

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.022

國家自然科學基金面上項目（81272046）；天津市衛生局攻關課題（10KG113）

徐寶山（1971.12），男，博士，教授，主任醫師。研究方向：微創脊柱外科

天津市天津醫院微創脊柱外科（郵編300211）