陳湘君治療風濕性肺間質病變用藥經驗數據挖掘分析*

★　高維琴　陳湘君　顧軍花*（上海中醫藥大學附屬龍華醫院　上海200032）

陳湘君治療風濕性肺間質病變用藥經驗數據挖掘分析*

★高維琴**陳湘君顧軍花***（上海中醫藥大學附屬龍華醫院上海200032）

目的：運用數據挖掘方法分析總結陳湘君教授對風濕性肺間質病變（CTD-ILD）的用藥經驗。方法：收集經陳湘君教授診治有效的CTD-ILD患者231例病案資料，應用“中醫傳承輔助系統”（V1.1）數據挖掘軟件進行資料標準化、數據提取錄入，建立數據庫，運用頻數分析總結常用藥物。結果：“益肺腎，化痰瘀，通肺絡”為陳湘君教授治療CTD-ILD治療總則。尤其強調扶正，注重顧護脾胃、培土生金、攻補結合，寓通于補。常用藥味（占總用藥頻數43.32%）集中于補益氣陰藥、化痰藥、活血藥三大類。結論：采用數據挖掘方法客觀總結了陳湘君教授治療CTD-ILD用藥經驗，為深入學習和領悟陳湘君教授學術思想提供了數據支持。

肺間質病變；用藥經驗；專家經驗；數據挖掘

結締組織疾?。╟onnective tissue disease，CTD）所致的肺間質病變（intestinal lung disease，ILD）是常見的風濕病系統累及，近年隨著肺高分辨CT平掃的普及，其發病率逐年升高，且預后差，致死率高［1］，近年對此病的有效診治需求日益迫切。陳湘君教授為上海市名中醫，全國第三、四、五批師承班指導老師，從事中醫風濕病治療50余年，通過長期的臨床實踐發現“虛、痰、瘀”為本病的病理關鍵，建立了“益肺腎，化痰瘀，通肺絡”為原則的治療理念［2］，臨床運用療效顯著。本研究旨在運用數據挖掘方法對陳教授治療CTD-ILD病案數據進行挖掘，分析其辨證處方規律，總結其證藥特點，以期進一步指導臨床。

1　臨床資料及研究方法

采取橫斷面臨床流行病學調查方法，截取2009 年1月-2013年4月期間，于上海市龍華醫院陳湘君教授特需門診就診的已確診為CTD-ILD的患者，由專科醫生收集病史記錄完整、療效確切的病案，記錄患者基本信息（性別、年齡、CTD診斷、ILD病程）、中醫證型、中藥處方。將病案資料錄入到由中國科學院系統所及中國中醫科學院中藥研究所和自動化研究所聯合開發的“中醫傳承輔助系統”（V1.1）軟件并建立數據庫，由兩人單機協同錄入數據，并經陳湘君教授審核無誤后鎖定數據庫。采用頻數分析對病案中的證型、藥物進行統計，總結常見證型及藥物。用數據挖掘與專家運用中醫藥相關理論知識分析相結合的方式進行結果評價。

2　研究結果

2.1證型分布依據納入和排除標準，共納入病案231例，患者平均年齡（52.78±11.33）歲；女性198例，占85.71%；男性33例，占14.29%。ILD平均病程（2.49±2.86）年。從231例病案中總結出證型共10個，其中虛證6個（脾氣虛證38.53%，肺陰虛證33.33%，肺氣陰虛證28.14%，腎氣虛證12.12%，腎陰虛證10.82%，肺氣虛證3.00%），實證4個（痰瘀互結證45.02%，痰熱蘊肺證42.42%，瘀血阻滯證5.19%，熱毒熾盛證2.16%）。

2.2藥物分布

2.2.1藥味情況231例病案中，方劑231張，中藥227味，共用藥次數3841次，常用藥味20味（占總用藥頻數43.32%），見表1；并參考《藥典》中藥物功效歸類統計，多集中于補益氣陰藥、化痰藥、活血藥三大類。

表1　高頻藥物總體分布

2.2.2各證型常用藥物各證型常用藥物（占用藥頻數30%以上）見表2-1、表2-2。其中痰證和瘀證的藥物相似，均化痰活血并舉，參合補益；各臟腑虛損之證的藥物歸脾胃經居多，并配合氣血的調整。

表2-1　各證型常用藥物

表2-2　各證型常用藥物

3　討論

3.1“益肺腎，化痰瘀，通肺絡”治則的體現從單味藥使用頻次可以看出，陳湘君教授治療CTD-ILD常用藥物多集中于補益氣陰藥、化痰藥、活血藥三大類，以益氣養陰、化痰活血為主要治療方法，與其所主張的“虛、痰、瘀”是該病之病理關鍵相呼應。氣陰不足、氣血不充為該病之本，屬于“虛”的一面，痰瘀阻絡為該病之標，為“實”的一面。同時尚應針對不同的臟腑氣血陰陽虛損，辨證加減。

3.2各證型用藥情況總結

3.2.1顧護脾胃陽明為十二經絡之長，為多氣多血之鄉。脾胃在痹病的發病中有著不可忽視的作用。故在治療時陳湘君教授非常重視對脾胃的調理，具體方法有以下特點。

甘溫補氣，清補養陰。健脾益氣藥物多用甘溫之品，道法“脾胃屬土，惟火能生”。滋養藥物皆為清淡味薄者，質重味厚者較少使用，其中補益氣陰藥常用太子參，補陰藥常用沙參、石斛、麥冬。陳湘君認為脾胃既虧，大劑補藥反增脾胃負擔，不如輕補、平補。

以通為補。脾胃在人體號稱“中宮”，“胃宜降，脾宜升，升降自然，則食物皆成氣血”，故陳湘君教授把脾胃氣機的調整看作治療脾胃病的重要措施之一。總結其用藥特點不離一個“通”字，所謂“以通為補”，以恢復脾胃斡旋、轉輸、升降、運化功能為最終目的。若兼氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、停飲、食積的，選藥多用雞血藤、莪術等“流氣”“調暢”之品，常用藥對有生黃芪-生白術、莪術-白術等補而不滯之品，皆以恢復脾胃斡旋、轉輸、升降、運化功能為宗旨。若遇氣滯較甚者，常用香櫞、佛手、綠萼梅等理氣之品，既不傷陰液，也無破氣之礙。

反對濫伐滯補。陳湘君認為，內傷諸病，更要著眼脾胃，分清主次輕重緩急，以免損傷脾胃氣陽。用滋膩藥時須加路路通、煨木香醒胃和中?？嗪畡╉毰浜蠝厮帲闶箵p傷胃氣陰。用藥多擇清平適中，以清補、平補見長，避免增加脾胃負擔，待脾胃之氣漸強，運化得力，正氣漸復，于平淡中往往可見卓效，有時還可起沉疴痼疾。

CTD患者長期內服的西藥如激素、免疫抑制劑等幾乎都是敗胃之品，久服易傷脾胃，妨礙進一步治療，若能注意固護脾胃則能避免此弊，正所謂“保得一份胃氣，便增加一份生機”。

3.2.2培土生金此病病位主要在肺，肺五行屬金，脾五行屬土，為母子之臟，有相生互資的關系；且肺脈連胃?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！惫恃a脾胃即是補肺?！杜R證指南醫案》曰：“若土虛而不生金……有甘涼、甘溫二法。”肺氣不足則甘溫扶土補氣，肺陰不足則甘涼養陰。

補肺氣藥以補脾氣養胃陰為主。肺氣陰虛證中常用生黃芪（占71.88%）、太子參（占42.19%）。黃芪有“補氣之長”的美稱，培補脾肺之氣效果明顯。氣陰虛證，陳湘君教授臨證多擇生黃芪而棄炙黃芪，一則防過燥傷陰，二則取其甘溫之性達到陽助陰行，氣陰雙補的目的。對于一些不能耐受黃芪之溫又需補氣之人，常用太子參之清補以替代之。太子參性涼味平微苦，入脾肺二經，《飲片新參》言“補脾肺元氣，止汗生津”，性不升提上逆，尤其適用于肺氣陰兩虛證型中出現氣逆上沖的癥狀。不足在于太子參藥力較緩，難求速效，故臨床中陳湘君教授擇生黃芪配合太子參共用，補肺陰藥以養脾胃之陰為主。肺陰虛證的藥物頻數統計結果是，歸脾（胃）經藥物使用頻率最高（南沙參、北沙參、麥冬、石斛，共239次），歸肺經藥物次之（南沙參、北沙參、麥冬、天冬，共218次），其余依次為歸腎經藥物（天冬、石斛，91次）、歸心經藥物（麥冬，49次）。尤以北沙參為最高頻用藥。此藥味甘、微苦，性涼，兼顧肺胃，《本草匯言》言其“治一切陰虛火炎，似虛似實，逆氣不降，清氣不升”“今人多以為補肺之藥……究其之所以主故，故在胃而不在肺”。陳湘君教授臨床上因脾胃氣陰不足導致腹部不適、口干者也常用此藥，用于CTD-ILD病人卻能起治肺之效。

注意調理氣血津液。肺主氣、朝百脈，肺之氣陰異常則肺氣妄行，影響周身氣血運行，易生痰瘀。常常配伍溫肺、重鎮、降逆藥物：紫石英以防氣機上逆，且加重理氣活血藥如雞血藤、莪術、丹參、瓜蔞子等比重，不論有無痰瘀皆應盡早化痰活血，這是陳湘君教授基于“虛、痰、瘀”病機認識上的先證而治。同時藉此以恢復脾胃升降運化功能，以達“脾胃一健，則谷氣充旺，可令五臟皆安”的目的。

3.2.3攻補結合，寓通于補綜合痰證和瘀證藥物的統計結果來看，陳湘君教授不論痰瘀均化痰活血并舉，參和健脾理氣養陰。體現出陳師對此病痰瘀二邪治療的基本理念：一是痰瘀同治；二是祛邪不忘扶正。并在實踐中靈活運用攻補結合的方法處理邪實阻滯的情況，寓通于補。

痰瘀同治。陳湘君認為，CTD-ILD的纖維化進展與肺絡中痰瘀沉錮經年累月，氣血皆傷，化為敗血凝痰，混處經絡有關，故治療上當祛痰化瘀同舉。從統計數據結果來看，痰瘀二證的高頻用藥中化痰活血藥均占到了相當重的比例。同時化痰祛瘀已非一般草木之品所能取效，定須以追拔沉混氣血之邪之品，以散開絡中混處之邪，松透病根，從而達到血無凝著，氣可宣通的目的。故所選藥物如象貝母、莪術、石見穿等攻堅破積、消腫散結之品，且常常配伍應用。

扶正以祛邪。所謂“最虛之處便是容邪之處”，故陳湘君教授一再強調：正虛為血瘀痰阻的起病之源，“正愈虛而邪愈滯”，治病必求于本。氣血陰陽虛損皆可導致痰瘀的產生。故陳湘君教授治療瘀痰除活血化痰之外，常針對致瘀、致痰之因，或養陰，或化痰，或補氣，以治成痰生瘀之根。通過統計結果可看出，瘀證高頻藥物頻數分布以活血通絡藥為主，養陰化痰補氣藥次之，以防正虛瘀結，痰熱成瘀。痰證高頻藥物以潤燥化痰散結為主，輔以養陰藥、健脾藥、活血藥，做到健脾氣以絕生痰之源，養氣陰以防化熱之虞。

具體到藥物，如瘀證的高頻用藥以“既能補血，又長于行血”的丹參為最（148次，占63.64%）。丹參味苦性涼，歸心肝經。《婦人明理論》以丹參一物而有四物之功，言其“補血生血，功過歸、地，調血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎勞”?！侗静輩R言》又言其“去滯生新”，可達到扶正驅邪兩不誤的目的。痰證以石見穿為最高頻用藥（113次，占48.05%），此藥兼顧活血和化痰散結，亦是一味攻堅要藥。

陳湘君認為，以扶正為主，攻補結合之法既可以避免病情進一步發展，又可以協助攻邪藥物祛邪外出。中醫學的整體觀念應為CTD-ILD辨治立論之根本。而CTD-ILD以虛為本，痰、瘀為標，各臟腑相互影響為本病之病理關鍵，治療時強調攻補兼施，尤重扶助脾胃。本研究所采用的數據挖掘技術，對陳湘君教授中醫治療CTD-ILD成功醫案的用藥進行了分析，找到了陳教授治療CTD-ILD的處方用藥規律，其結果與陳教授所提倡的辨治理論一致。由于當前納入的病例數偏少，要形成規律性認識尚顯不足。今后可以擴大樣本量，進一步分析總結老中醫的辨證用藥規律，以便更好的指導臨床。

［1］Kocheril SV，Applet on BE，Somers EC，et al.Comparison of disease progression and mortality of connective tissue disease related interstitial lung disease and idiopathic interstitial pneumonia［J］.Arthritis Rheum，2005，53（4）：549-557.

［2］鐘麗丹，洪鴻彬.陳湘君教授治療風濕病肺間質病變經驗介紹［J］.新中醫，2006，38（10）：13-15.

R2-05

A

上海市科委課題（12401904000）。

**第一作者：高維琴，女，碩士，住院醫師。E-mail：gwq11047@126.com，Tel：13512188373。

***通信作者：顧軍花，女，主任醫師，碩士生導師。

（2014-10-31）編輯：萬崇毅