天津市國醫堂運行情況評價指標體系的方法學研究*

劉佳佳，杜　凱，李桂蘭

天津市國醫堂運行情況評價指標體系的方法學研究*

劉佳佳1，杜凱2，李桂蘭2

（1.天津市河東區大直沽街社區衛生服務中心中醫科，天津300170；2.天津中醫藥大學，天津300193）

［目的］了解天津市社區國醫堂運行情況。［方法］通過文獻研究、小組討論、專家咨詢等方式確定國醫堂運行評價指標從而構建評價指標體系；通過文獻研究、核心小組討論等方式確定運用層次分析法評價國醫堂運行情況，確定運用專家咨詢法確定各指標的重要程度賦值，初步了解目前國醫堂運行情況。［結果］構建了國醫堂運行評價指標體系，將指標體系分成3個準則層，10個次準則層，23個指標層。通過對國醫堂內管理人員、患者、醫護人員分別進行國醫堂運行情況問卷調研后得出天津市國醫堂總體指數良好，初步達到天津市衛生局“三方向”、“三目的”的要求，但“兩升兩降”的目標尚不明顯。［結論］天津市國醫堂運行評價指標體系是比較合理的，并且目前運行情況基本良好。

國醫堂；社區衛生；評價；標準體系；方法學研究

國家中醫藥管理局在2006年出臺了《關于在城市社區衛生服務中充分發揮中醫藥作用的意見》（國中醫藥發〔2006〕36號，簡稱《意見》）中要求合理配置和充分利用中醫藥資源，完善社區衛生服務機構的中醫藥服務功能，加強社區中醫藥人才培養和隊伍建設。天津市響應國家政策號召［1］，自2008年開始建設“國醫堂”，是社區衛生服務中心內成立的具有中醫藥特色的全科醫療部門。在建設“國醫堂”之中，天津市衛生局始終把握著“三方向——簡、便、驗、廉的作用，既要體現治未病，又要體現治已病的特殊作用，發揮基層單位的中醫特色”，堅持著“三目的——方便患者，療效確切，價格低廉”，并希望在國醫堂投入運行后可以達到“兩升兩降——門診量上升、中醫治療費用上升，人均醫療費用下降、藥品所占比重下降”的結果，這是目前國醫堂運行發展的主要方向。

目前天津市衛生局目前全市各社區內國醫堂基本建立完成，正是要對國醫堂運行進行系統性評價、全面規范的寶貴時機。天津中醫藥針灸標準化研究所成立了相關課題組（下簡稱課題組）在構建了天津市國醫堂運行評價體系的基礎上，制定了相應的問卷并對天津市內的已達標國醫堂進行立意調研。

1　構建國醫堂運行情況評價指標體系

為了規范國醫堂運行情況，評估社區衛生服務進展情況及其效果，通過現場調研以及文獻研究了解天津市國醫堂發展現狀，通過文獻研究、會議研討和專家咨詢法確定天津市國醫堂運行評價指標，并構建國醫堂運行評價指標體系的框架，為使天津市國醫堂的協調發展，創造良好的社會效益，并為社區居民提供周到的服務的方式提供適合的科學評價工具［2］。

首先通過廣泛查閱相關中醫藥社區衛生評價的文獻［3］，以及相關政策及文件資料［4］，歸納出評價初級指標，進行課題組內部討論，將討論結果在國醫堂開展現場問詢式調研，整理結果后，通過專家座談反復修改，得出國醫堂運行指標體系見表1。

2　確立國醫堂運行情況評價指標體系的權重系數

如何通過評價指標體系衡量國醫堂目前的運行情況正是課題組研究的重點。要達到定性與定量相結合，需要對國醫堂運行評價指標體系進行權重賦值，選擇合適的綜合評價方法則尤為重要。要盡量避免主觀因素的影響，使其全面、客觀的表現出體系構建的目的。為解決此問題，有學者提出組合評價的思想，以提高評價結果的可靠性［5］。在文獻研究的基礎上，選擇了德爾菲法與層次分析法交叉使用的方式進行權重賦值。

表1　天津市國醫堂運行情況評價指標體系Tab.1　Evaluation index system of running condition of GuoYiTang

2.1德爾菲法在方法學研究中，德爾菲法［6］常用來論證所收集的提議的可行性，這對于減少提議收集過程中存在的風險、設定正確的收集方案是十分有用的。德爾菲法的專家選擇是德爾菲法的關鍵點［7］。選擇的專家的基本原則要突出廣泛性、代表性和權威性。因此，共選擇專家28名，包括各區縣衛生局領導10人，各區縣國醫堂直接負表人10人，統計及數據處理專家8人，以現場問卷反饋的形式征求專家意見，匯總后，進行層次分析法分析。

統計專家咨詢指標重要程度統計結果后得出，各評價指標的標準差在2.5以下，變異系數在0.09～0.28之間，說明專家對于指標的重要程度賦值具有一定的共識性。進行信度分析驗證，克隆巴赫α系數為0.960，分半系數為0.924和0.934，可見專家賦予權重的信度較高，可以實施層次分析法，進行權重確定。

2.2層次分析法層次分析法的主要特點是在對復雜的決策問題的本質、影響因素及其內在關系等進行深入分析的基礎上，利用較少的定量信息使決策的思維過程數學化，從而為多目標、多準則或無結構特性的復雜決策問題提供簡便的決策方法，尤其適合于對決策結果難于直接準確計量的場合［8］。

2.2.1確定遞階結構中相鄰層系元素間的相關程度制定好國醫堂運行評價指標體系后，已對體系形成了分層框架，建立了多層低的遞階結構。通過構造成對比較判斷矩陣運算的數學方法確定層次中各個相關元素間的相對重要性，一般采用1-9比率標度法，見表2，比較后形成判斷矩陣。專家研討主要結合匯總的專家咨詢法得到的結果，對于指標相關重要程度進行比較，最終得出14個子矩陣。

表2　目標圖各層次評分標準Tab.2　Themarking standard of theapplicability evaluation indicator system of the seriesof clinicalstandards

2.2.2計算各層元素對系統目標的合成權重的步驟1）計算每層元素的權重。2）進行一致性檢驗。3）計算各個評價方案的合成權重。

2.2.3最終指標權重確定首先一致性檢驗結果14項CI值均小于0.1，故說明判斷矩陣無邏輯混亂。然后計算得出指標層的權重值。見表3。

表3　指標層的權重系數Tab.3　Theweighting coefficientof the index level

2.2.4國醫堂運行評價指標體系的指標權重的構建通過以上的研究方法，得出每層及每個評價指標權重。見表4。

表4　國醫堂運行情況評價指標體系的指標權重Tab.4　The indexweightof theevaluation index system of running condition ofGuoYiTang

3　調研國醫堂實際運行情況

為了對國醫堂運行評價指標體系進行實際應用，將天津市國醫堂運行情況評估指標體系的管理人員、患者、醫護人員3個部分的指標層進行適當擴充，制定問卷［9］，分別進行調研，根據人口密度、醫院等級等實際情況的立意抽樣選取市內10家國醫堂。現場被調研人員情況選擇管理人員、患者與醫護人員之間的比例控制在1∶20∶5左右，最終回收問卷，綜合結果后，得到的結果客觀反映出天津市國醫堂運行的情況。

3.1國醫堂運行綜合指數根據層次分析法的基本原理，討論了應用層次分析法確定評價指標權重的一般程序，并把它應用于國醫堂運行評價指標體系的各部分的評價指標權重。運用層次分析法可以把評價指標最大程度細化，可以運用最后得出的組合權重系數作為最后的評價指標來了解國醫堂運行的實際情況最終計算結果GI=0.779 187。說明國醫堂目前運行情況良好。

3.2關于“三方向”、“三目的”和“兩升兩降”的指標調研結果通過具體題目繼續針對“三方向”、“三目的”和“兩升兩降”3部分指標，總結3份問卷具體題目進行分析。

3.2.1“三目的”、“三方向”指標結果良好72%的患者因為國醫堂位置距離生活區域較近而選擇國醫堂就診，方便就醫，超過半數患者認為國醫堂環境好，就醫程序簡單化。42%的患者因為國醫堂收費合理而選擇國醫堂就診。醫護人員熟練度高，服務周到，技術水平與治療安全性較前提高幅度大，并選擇多種中醫藥特色療法為患者進行治療。67%的患者由于國醫堂治療療效顯著而選擇國醫堂就診，其中83%的患者在國醫堂療程治療中主癥及兼癥都有大幅度改善，并且體質也有所增強；超過九成患者認可醫生的技術，愿意繼續在國醫堂就診或推薦給身邊親友。醫生采用中醫診療方式對患者進行診治，55%的國醫堂會以不同形式向社區居民宣傳中醫藥養生保健方面的常識，來國醫堂進行防病保健治未病的人數也較前有較大幅度增加。選擇在國醫堂進行慢性病的治療人數比例較國醫堂成立前增多，有約六成的醫生認為治療慢性病的病程較前縮短，六成的國醫堂為患者建立的慢性病的病歷信息基本完整，應繼續加強。

3.2.2“兩升兩降”指標結果國醫堂門診量因醫院規模、地域、負責轄區面積、醫護人員數量等因素影響，略有不同，但較國醫堂成立前有著大幅的上升，國醫堂成立后逐年總體呈現穩步上升趨勢，其中約四成國醫堂逐年門診量上升幅度達15%以上。國醫堂中醫治療費用伴隨門診量的上升呈現上升的趨勢［10］，幅度較門診量曲線更大，從而對社區衛生服務的經濟產生了積極的影響［11-12］。藥品所占比重并未如目標而呈現下降趨勢，反而略有上升，但中醫治療費用與藥品所占比重的比值有穩步下降的趨勢，這也是藥品所占比重逐步下降的開始。人均醫療費用下降趨勢并不明顯，但其中有約六成國醫堂人均醫療費用逐年下降，但幅度不大。

4　調研結果分析

10家國醫堂調研結果與天津市衛生局之前的“三方向”、“三目的”以及“兩升兩降”的預期結果相比，略有出入。“三方向”和“三目的”在問卷結果中效果明顯，但“兩升兩降”中，門診量和治療費用上升，但藥品比重和人均醫療費用卻沒有明顯的下降。4.1客觀情況結果中“兩降”并未表現出明顯優勢，考慮是因為國醫堂作為基層醫院，負責疾病確診后或急性期過后的恢復期治療比例相對較高，雖然進行中醫康復療法的治療療程以及費用增加，但對于藥品的依賴度不易緩解［13］，主要進行西藥的療程治療，價格遠高于中醫康復療法，所以藥品費用所占比重以及人均費用沒有明顯的下降趨勢。

4.2被調研者狀態被調研者的教育程度、收入水平、健康狀況以及回答問卷的態度對問卷的結果有著很大程度的影響［14］。如患者在問卷中相關“預期質量”的問題反饋出對于患者的理解能力對此題有著明顯差異性理解，由于教育程度不同以及受健康狀況影響的心理狀態不同，對于問卷調研的具體目的理解有所偏差。患者、醫護人員對于問卷相對存在不同程度的抵觸心理，但如果在其熟悉信任的人員或管理人員的推薦要求下，患者或醫護人員完成問卷，也同時存在客觀美化結果，影響問卷調研的真實性。管理人員在不能完全了解承擔調研的第3方的實際情況時，對于醫院內部數據的填寫也存在著一定的彈性空間，降低了最終統計的真實性，也就對結果的分析帶來了困難。

4.3立意調研弊端由于時間等因素的限制，本次調研主要是根據各國醫堂的實際情況不同，進行立意調研，選擇了5%的國醫堂進行調研，屬于小范圍調研，相對會出現一定程度的誤差，將來也可以進一步對天津市國醫堂進行普查，了解天津市各區縣國醫堂的情況，從而得出較為全面客觀的結果。

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（本文編輯：張震之，高杉）

Themethodology study of evaluation index system of Tianjin GuoYiTang operation

LIU Jia-jia1，DUKai2，LIGui-lan2
（1.Departmentof Traditional Chinese Medicine，Hedong DistrictDazhigu StreetCommunity Health Service Center，Tianjin 300170，China；2.Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，Chin a）

［Objective］To learn about the running condition of Tianjin GuoYiTang.［M ethods］By means of literature research，group discussion，expert consulation，making sure the evaluation indexes of running condition and establish evaluation index system of GuoYiTang.Bymeansof literature research，group discussion，AHPmethod was suitable for evaluation index system of running condition of GuoYiTang，the Dephimethod is suitable for the weight of indexes.［Results］There were 3 criterion layers，10 subcriterion layers，23 indexes layer to establish evaluation index system of GuoYiTang.AHPmethod was suitable for evaluation index system of GuoYiTang，and the Dephimethodwassuitable for theweightof indexes.［Conclusion］Evaluation index system of running condition of GuoYiTang is reasonable.The operation of Tianjin GuoYiTang is in good condition.

GuoYiTang；community health service；evaluation；system ofstandardization；methodology research

R197

A

1672-1519（2015）02-0084-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.02.06

天津市中醫藥管理局中醫、中西醫結合科研課題資助項目（13182）。

劉佳佳（1987-），女，碩士研究生，醫師，主要從事中醫臨床方面工作。

李桂蘭，E-mail：liguilan08@163.com。

（2014-11-24）