運用品管工具提高急診護理記錄質量

高春梅

（泰州市中醫院急診科，江蘇泰州225300）

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運用品管工具提高急診護理記錄質量

高春梅

（泰州市中醫院急診科，江蘇泰州225300）

目的探討品管圈（QCC）活動在急診搶救護理記錄書寫質量中的應用。方法運用品管圈工具，采取人員培訓、修訂記錄單，提高急診護理記錄質量。結果急診護理記錄單質量顯著提高，急診搶救護理記錄單不規范率由29.2次/百人降低至10.1次/百人。結論開展品管圈活動不僅提高了急診病人護理記錄質量，同時還提高了圈員的團隊精神、鞏固了專業理論知識。

品管圈；搶救記錄單；規范性

品管圈（QCC）是由同一現場的人為了解決工作問題，突破工作績效，自動自發地組織一個小團體，或者有意識將此類人員組織在一起，相互商討質量管理的相關問題，應用品管的統計方法進行分析，解決工作場所發生的問題，達到業績改善之目標［1］。

1　基本資料

我科于2013年9月成立了“綠色生命圈”，由護士長擔任輔導員，負責對活動統一管理和統籌安排，選出圈長副圈長各一名，圈員13名，設有圈徽，并就圈徽做出詳細釋義，根據圈員的能力進行分工，并輪流擔任不同項目的負責人［2］。

2　方法

2.1主題選定結合我院急診科護理工作的實際情況，根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力，所有圈員進行投票最終選定以“提高急診病人護理記錄單書寫質量”為活動主題。

2.2制定計劃就提高急診護理記錄質量，按PDCA工作方法，制定活動計劃：P―投入30%的時間，通過調查分析，查找急診護理記錄存在的重點問題，以求改善的效率；D―投入40%的時間，進行人員培訓、修訂急診護理記錄單等具體措施，要求人員能實施對策、養成習慣；C―投入20%的時間，通過對改進后的急診護理記錄進行調查分析，確認改善成效；A―投入10%的時間，建立標準化內容及資料整理［3］。

2.3現狀分析通過調查分析，進行數據收集、匯總，見表1。

表1　急診護理記錄書寫不規范查檢匯總表

2.4影響急診護理記錄質量原因根據急診病人護理記錄單書寫中所存在的問題進行分析討論，發現主要原因有記錄不清晰、記錄不準確、記錄不及時、記錄不簡要、記錄不完整等幾個方面。繪制魚骨圖如下：

圖1　急診護理記錄書寫存在的主要問題

2.5對策擬定針對這些問題，充分挖掘圈員們的智慧，收集相應的對策，依據圈能力、可行性進行評分篩選，最終選定對策方案。

2.5.1加強人員培訓，提高法律意識。進行全科室護理記錄書寫培訓，尤其是年輕護士對護理記錄單相關知識點（神志瞳孔的判斷、病情的觀察等）進行培訓；規范交接班；護理組長每班檢查護理記錄，每周護士長抽查，設立獎懲制度，每周對存在問題及時分析講解。新職工入室時組織學習與護理工作密切相關的法律法規，并和醫生做好溝通。

2.5.2設計臨時急診搶救用藥處置登記本，修訂搶救護理記錄單。用于改善大型搶救時人員人手不足造成護理記錄單漏記、錯記。可在病人送入相關科室后照單補記。設計合理的表格，盡量選用打鉤的形式進行填寫，提高效率。使修改后的表格更加簡潔明了、一目了然；將用藥與病情觀察分欄記錄；細化各項檢查項目；將病人去向專列一項。

2.5.3合理進行人員資源安排。針對急診護理工作的特點，如果遇到大搶救、集群性損傷等重大事件時，實行彈性排班制度，必要時請求加班。

2.6對策實施與效果評價對策擬訂后需獲得上級核準方可執行。利用PDCA循環的方式執行改善方案，定期反饋使用效果并不斷進行改善。收集數據進行統計。

2.7標準化制定填寫護理記錄單的注意事項。將有效對策標準化、制訂或修訂標準化步驟、公告實施，經科室培訓學習后納入日常使用，定期檢討并確認效果維持現狀。組織全體圈員對相關知識的學習。

3　結果

急診病人搶救護理記錄單記錄不規范率由改善前的29.2降至10.1。2014年9月1日的120病人搶救護理記錄單共278份，結果見表2。

表2　品管后書寫不規范查檢匯總表

4　討論

4.1科學應用品管圈的現代管理方法是提高急診護理記錄質量的關鍵品管圈（QCC）是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。急診護理記錄品管圈由急診護士長及急診護士組成，解決急診護理記錄質量問題，通過品管圈活動，使護士掌握了品管圈的管理手法，并靈活地應用于護理品質管理中，學會了發現、分析與解決問題，學會盡量用數據說話，防止主觀、偏面判斷。加強了團隊協作能力。同時也提高了全員的質量管理意識、創新意識、科研思維能力及組織策劃能力，取得了良好的無形成果。

4.2實施品管活動既提高了急診護理記錄質量又提高了團隊協作精神實施品管活動后提高了急診護理記錄質量，便于以后查看及了解病人的病情的動態變化，另外急診護理記錄單作為法律依據的一方面，呈現了事情的本來面目，維持了證據的真實性。同時通過這一改進對策讓年輕護士強化專業理論基礎，提高了業務水平與工作效率。

另一方面，通過品管圈活動圈員們在運用品管圈手法、專業知識、團隊精神、人際關系、處理問題的能力均有顯著提高。

本次品管圈活動，積極查找護理工作中存在的棘手問題、缺陷，提出改進方案，大大提高了護理服務質量。規范了急診病人護理記錄單的書寫，加強相關理論知識的培訓，讓接診護士填寫記錄單更加準確、及時、簡要、清晰、完整，同時，將成果應用于日常工作中，達到質量持續改進的目的。另一方面品管活動在急診護理其他工作中的具體應用仍有探索的空間。

［1］李斌，鄺蕾，周桂萍.品管圈活動在提高急診搶救護理記錄單規范中的作用［J］.中國全科醫學，2010，13（6）：2248-2249.

［2］張幸國，王臨潤，劉勇.品管圈輔導手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2012.

［3］邱燕.開展品管圈活動降低急診患者靜脈留置針穿刺失敗率［J］.醫學信息，2014，27（6）：480.

（責任編輯劉紅）

Improving the Quality of Emergency Care Record with the Help of QC

GAO Chun-mei
（Taizhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Objective To explore the application of QCC activities in the emergency treatment of nursing record writing quality.MethodsTo train personnel，revise record sheet and improve the quality of emergency care record with the help of QCC.ResultThe quality of emergency nursing records was significantly improved. Records are from 29.2 to 10.1/a hundred people.ConclusionNot only the quality of nursing records in the emergency patients but also the team spirit should be improved and at the same time professional knowledge should be consolidated.

quality control circle；rescue record；normalization

R472

B

1671-0142（2015）06-0055-02

高春梅（1978-），女，江蘇泰州人，主管護師.