養肝柔肝法對原發性膽色素結石患者膽汁成石性的影響

馮陽，李廣闊，李力，李水芹

養肝柔肝法對原發性膽色素結石患者膽汁成石性的影響

馮陽，李廣闊，李力，李水芹

目的：通過觀察養肝柔肝代表方劑養肝抑石湯對膽道探查術后患者血清中ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBIL、DB和膽汁中TBA、TBIL、UCB、UCB%、SOD、LPO、Ca2+等指標的影響，來考察養肝柔肝法能否抑制膽色素結石形成的趨勢。方法：將符合納入標準的住院患者隨機分為治療組和對照組，從術后第二天開始給予治療組服用養肝抑石湯，共服用15天，對照組不服用任何中藥，僅給予術后常規治療。分別于術后第1天、第5天、第9天、第17天抽取兩組患者血清及膽汁做生化檢測。最后將檢測結果做統計學分析。結果：與對照組相比，治療組血清中：ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TB、DB等指標在治療中后期下降（p＜0.05）；治療組膽汁分泌先達到穩態，膽汁中TB和TBA及SOD水平升高（p＜0.05），而UCB、UCB%和LPO下降；膽汁中Ca2+含量兩組對比無顯著差異。結論：養肝柔肝法能促進肝功能更快恢復，并且抑制膽色素結石形成的趨勢。

養肝柔肝法；膽色素結石；膽汁；成石趨勢；肝功能

膽道結石是我國膽道疾病中的常見病和多發病。近年來隨著外科手術技術的改進，手術器械的進步，雖然膽道結石的治療效果有了明顯提高，但總的說來，療效仍不滿意，表現出外科手術難以取凈，保守治療難以溶凈、排凈，且手術并發癥發生率和再手術率較高的特點。故探索具有防治膽道結石復發的新藥，仍是現今膽道結石治療的主要發展方向。傳統中藥治療膽石病以疏肝利膽、祛濕退黃之法為經典；而近年來，則提出了可從滋陰益氣、養肝柔肝之法治療膽石病的新思路。本研究通過臨床觀察養肝柔肝代表方劑對膽道探查術后膽汁成分的影響，來探討養肝柔肝之法對膽石病的防治作用。現詳述如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選用符合《外科學》（供八、七年制研究生使用第2版）教材對原發性膽道結石、不全或完全膽道阻塞性黃疸的診斷，需要做膽道探查加T管引流術病人。隨機分為養肝柔肝治療組（A組）和空白對照組（B組），共80例病例進入觀察，因術后出現較嚴重胃腸道反應1例、使用違禁藥物1例，術中證實膽總管內結石為繼發性的患者2例，術后T管排放膽汁不暢3例，共7例病例剔除。實際共有73例完成臨床觀察：A組38例，男23例，女15例，年齡31～65歲，平均年齡48.3；B組35例，男19例，女16例，年齡33～64歲，平均年齡46.2歲。兩組在年齡，性別上均無顯著性差異。全組病人均記錄一般情況，進行術前肝功能檢測（包括轉氨酶類及黃疸指數等指標），統計學顯示兩組病人在術前肝功能表現上無顯著性差異。

1.2觀察用藥

養肝抑石湯：由熟地黃、何首烏、當歸、白芍、黃芪、陳皮、柴胡、甘草共八味組成。是在經典方“四逆散”（《傷寒論》）和“四物湯”（《仙授理傷續斷秘方》）的基礎上綜合演變而來。

適合證型：肝氣肝陰不足型。證見：脅下脹滿或隱隱作痛，口干欲飲或伴口苦，納谷不馨，食入作脹，神疲乏力，舌尖紅刺，舌中有裂紋或苔光剝，邊有齒痕，脈弦細。婦女可見經少、經淡等。全方八味藥，緊扣養肝柔肝之要義，共奏補血養陰之功。

1.3方法

劑型采用免煎中藥的形式。治療組術后第2日腸道功能有所恢復后，開始服用。方式為口服，每日將一劑免煎中藥用開水沖調成約200毫升液體狀態，分3次服完。1日1劑，共15劑。分別在術后第1日、術后第5日、術后第9日、術后第17日晨起收取適量清潔膽汁送檢；而對照組不服用中藥，收取膽汁的時間與治療組收取時間相對應。血清采集時間和膽汁收集時間同步完成。

1.4統計學處理

所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P值小于或等于0.05將被認為所檢驗的差別有統計學意義。根據不同的變量特征選擇統計分析方法，定量資料組間比較采用成組t檢驗，組內采取配對t檢驗，定性資料比較采用卡方檢驗。所有統計計算用SPSS12.0版統計分析軟件進行。

2　結果

觀察結果見表1、表2、表3。降低，雖UCB兩組無明顯變化，但A組UCB%卻因TBIL的降低而下降；A組中膽汁酸排放量從術后第9天到17天開始相比B組有所升高，差異有統計學意義。

表1　術后血清肝功能指標檢測對比（x±S）

表2　膽汁中部份膽鹽含量檢測對比（x±S）

表3　膽汁Ca2+和氧自由基（x±S）

3　討論

3.1養肝柔肝的中醫基礎理論

3.1.1膽石病的病機研究 膽石病屬“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”和“結胸發黃”等辯證范疇。靜止期一般歸屬于“脅痛”、“腹痛”，辯證多為肝氣肝陰不足；急性發作期則歸屬于“黃疸”和“結胸發黃”，辯證多為肝膽濕熱蘊結。根據筆者多年來的臨床工作經驗發現：膽石病患者多處于靜止期，辯證多為肝陰不足。

而膽道術后殘留、復發結石中醫辯證亦多屬肝陰不足，理由如下：（1）膽結石發生與年齡有關，年齡越大，結石患病率越高。這主要與肝之精氣衰少，肝之形體改變有關。《內經》認為“年四十而陰氣半也”；“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅”（《靈樞?天年》）。（2）手術直接傷及人體臟腑及經絡氣血，正氣受損，則生津不足，陰液匱乏；津血同源，血虧必致陰虛，導致肝陰傷，肝之體用俱損。（3）術后的T管引流，大量膽汁丟失，若引流時間較長，肝之陰津必為之耗傷。以上三因合至，故謂之膽道術后的病人易存在肝陰不足之證。據臨床觀察，膽道術后肝膽管殘留結石患者中，肝陰不足者占77.72%［1］。

朱氏［2］根據以上理論，提出膽石病本源在于肝，進而提出“膽病從肝論治”的治療思想。該思想也為本臨床觀察實驗的指導思想。

3.1.2本方方解 方中重用熟地黃、何首烏，二者味甘，性微溫，同歸肝、腎經，主補血氣，滋腎水，益真陰，有收斂精氣，養血益肝之功效（《本草綱目》）。二者共為君藥。當歸味甘，性辛、溫，歸肝、心、脾經；白芍味甘，微寒，歸肝、脾經。當歸、白芍養血和營，助熟地滋養心肝，皆為臣藥；而黃芪味甘，歸脾、肺經，與當歸同用可補氣生血，與白芍、甘草等配伍亦可補氣溫中，以散中焦虛寒。黃芪亦為臣藥。柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出，與何首烏和白芍合用以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。陳皮歸脾、肺經，為輕清之品，可行氣止痛，健脾和中。柴胡、陳皮合用可疏肝解郁，條達氣機，使肝體健，肝用正常。二藥同為佐藥。甘草為使，益氣和中，調和諸藥。全方八味藥，緊扣養肝柔肝之要義，共奏補血養陰之功。

3.1.3部份中藥促進肝功能恢復的藥理研究 如賀江平［3］通過用α-萘異硫氰酸酯造成大鼠膽汁郁積模型，用赤丹退黃顆粒和熊去氧膽酸對照，發現赤丹退黃顆粒消退黃疸除利膽作用外，與降低血栓素B2，加強TBIL代謝，改善肝臟病理等有關。而陳筠［4］等則用皮下注射潔霉素制造豚鼠膽色素結石模型來觀察加味茵陳蒿湯對膽色素結石的療效，發現加味茵陳蒿湯能有效去除膽色素結石，降低血清中膽紅素水平，有效保護肝功能。還有部分學者則直接觀察中藥對肝細胞的保護作用。如王貴娟［5］等用CCL4造成小鼠肝損傷，分別用黃芪、川芎嗪和黃芪配伍川芎嗪組考察對小鼠肝細胞的保護作用，發現黃芪配伍川芎嗪組能明顯降低血清ALT活性，提高SOD、GSH活性，其保肝的作用優于單味藥。鄒公民［6］等用同樣的實驗方法，證實了疏肝化瘀湯通過減低受損傷小鼠血清中膽紅素和轉氨酶來起到對受損傷肝的保護作用。另外一些學者直接對膽道探查術后患者給予中藥干預，為中藥的臨床有效性提供更直接的證據。馬向前［9］等對膽道探查術后患者以大黃、黃連、黃芩為主，連同其它7味中藥組成經驗方劑，證明了清、補、柔等法對膽色素結石形成的抑制作用。而許陽賢［8］等則用同樣的方法給予患者白芍、首烏為主的方劑干預，通過隨機對照發現養肝利膽方對于膽石形成有抑制作用。

3.2中藥養肝抑石湯抑制膽色素結石形成趨勢的機制

3.2.1膽色素結石形成機制討論 形成膽色素結石的原因較多，歸納有如下幾點：（1）細菌和寄生蟲感染。（2）低蛋白飲食。（3）膽管炎和膽汁淤積。（4）遺傳和環境因素。（5）一些生化/代謝缺陷。但是，形成結石的具體機制還不是十分清楚。從國外學者提出的β-葡萄糖醛酸酶學說［9］到我國學者提出的沉淀—溶解平衡理論［10］，從側重于有害物質損傷細胞的氧自由基學說［11］到側重于細胞電生理功能改變的鈣穩態理論［12］，都不能夠完美的解釋膽色素結石形成的機制。新的成石理論已逐漸將結石形成和肝臟整體功能相結合，如孔靜［13］等試圖從基因水平證明膽色素結石與肝細胞膽小管側膜轉運蛋白的表達之間具有一定的相關性。

目前，大家普遍認膽色素結石的形成是多因素共同作用的結果，病理性膽汁的產生是成石的必要條件。當肝功能受損，造成所分泌的膽汁中各成份比例失調，如膽汁中膽汁酸減少、游離膽紅素增加，Ca2+增加，并出現較多促發產生結石沉淀的物質（如氧自由基，糖蛋白、內源性或外源性β-Gase等），以及膽道內偏向酸性環境時，膽紅素鈣可形成更多的結晶，乃至成為難溶性結石；但當肝功能得以改善，分泌的膽汁趨于正常化時，膽紅素鈣則不易形成結晶，或結晶易于向溶解的方向偏移。

3.2.2養肝抑石湯防止膽色素結石的作用及其機制 養肝抑石湯能防止肝損傷，改善肝細胞功能，使肝臟分泌膽汁逐漸趨于正常，從而抑制膽色素結石的形成趨勢，其可能通過如下作用與機制：

血清：養肝抑石湯治療組相較于對照組能更快的降低膽道手術患者術后血清中門東氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、谷氨酰氨基轉移酶、總膽汁酸、總膽紅素、直接膽紅素，表明了對減輕肝細胞損害，促進肝細胞代謝功能的恢復具有明顯的作用。

膽汁：養肝抑石湯相較于對照組能更快的使膽汁分泌達到穩態，雖然對膽汁Ca2+水平無明顯影響，但能使膽汁中總膽紅素逐漸增加，游離膽紅素減少，游離膽紅素/總膽紅素比值下降，膽汁酸增加，SOD增加，LPO減少，膽汁成份逐漸趨于正常，成石的趨勢得到抑制。

總之，養肝抑石湯防止膽色素結石的機制可能為:正常情況下，人體存在著以SOD為主的抗氧化酶系統，能清除生理狀態下產生的自由基。但當肝細胞受有害因素的影響，導致自由基大量產生和抗氧化物明顯減少，引起細胞的脂質發生過氧化連鎖反應，從而破壞肝細胞的正常結構，影響其正常代謝和功能，便出現了膽汁分泌的異常。在肝病的防治研究過程中，發現有許多中草藥具有抗氧自由基損傷的作用，如前述當歸、何首烏、黃芪等均報道有明顯提高肝細胞SOD、降低LPO的作用。在本課題中，治療組在治療7天后開始相比于對照組，SOD開始升高，LPO明顯降低，說明養肝抑石湯具有明顯的抗氧自由基損傷的作用。我們推測，其抗肝損傷的機制可能與抗脂質過氧化作用、減輕其過氧化產物丙二醛、并減輕氧自由基對血管內皮的損傷作用有關。另外，作用機理可能還有穩定生物膜，促進脂肪代謝［14］改善肝臟微循環、促進肝細胞增殖等方面。當肝細胞功能得以恢復，病理性膽汁得到糾正，成石的趨勢便得到抑制。

結語：中藥養肝抑石湯能有效改善肝功能，并能很好的抑制膽色素結石的形成趨式。該臨床觀察意義在于能夠為養肝柔肝法防治膽色素結石的臨床有效性提供佐證，使臨床醫生能另辟蹊徑，為其在原發或復發性膽色素結石以及膽道術后殘石病人的辯證論治、組方用藥上提供一個新的切入點，避免以前那種僅從疏肝解郁、利濕退黃的單一角度防治膽石病的狀況。并為將來更進一步觀察養肝柔肝法從膽道免疫反應、膽蛋白代謝、信號轉換機制等影響膽石形成的關鍵因素方面研究與膽石病之間的關系打下基礎。

［1］高炬，袁作彪.養肝柔肝法對膽色素結石患者術后T管膽汁成份的影響［J］.中國中西醫結合外科雜志，2002，8（5）:328.

［2］章學林，朱培庭，張靜哲.“膽病從肝論治”淺析［J］.中國中醫基礎雜志，2000，6（1）:43.

［3］賀江平，汪承柏.赤丹退黃顆粒利膽及退黃作用的實驗研究［J］.中醫雜志，2003，44（12）:944.

［4］成筠，郭勤平.加味茵陳蒿湯治療膽色素結石的實驗研究［J］.中國藥物與臨床，2006，6（11）:834.

［5］王貴娟，魏艷靜.黃芪配伍川芎嗪對小鼠CCL4肝損傷的保護作用［J］.山東中醫藥雜志，2006，25（8）:550.

［6］鄒公民，胡耀華.疏肝化瘀湯對實驗性動物肝損傷保護作用的研究［J］.藥物研究，2006，15（19）:30.

［7］許陽賢，沈平，章學林.養肝利膽顆粒劑對膽汁致石性的影響［J］.中國中西醫結合外科雜志，2005，2（1）:20.

［8］馬向前，付慶江，屈順喜.金黃益膽顆粒對原發性膽管膽色素結石患者膽汁成分的影響［J］.中西醫結合雜志，2012，1（1）:25.

［9］Maki T. Pathogenesis of calcium bilirubinate gallstone: role of E. coli，beta2 glucuronidase and coagulation by inorganic ions，polyelectrolytes and agitation［J］ . Ann Surg，1966，164（1）: 90.

［10］周孝思.膽色素結石發病機理的平衡學說［J］.外科理論與實踐，1999，4（1）:7.

［11］王俊田，牛樹凱.自由基對豚鼠膽色素結石形成的影響［J］.山西醫藥雜志，1999，28（2）:116.

［12］孫學英，牛軍.膽結石對肝臟細胞鈣穩態影響與調整的實驗研究［J］.山東醫科大學學報，1994，32（4）:320.

［13］孔靜，吳碩東，陳永生，等.膽色素結石肝細胞膽小管側膜轉運蛋白mRNA表達的實驗研究［J］.中國現代普通外科進展，2012，12（12）:925.

［14］彭汗光，王萍，艾長征，等.加味四逆散治療脂肪肝的實驗研究［J］.中國中醫藥信息雜志，2003，10（7）:32.

（責任編輯：蔣淼）

·臨床中藥·

Effect of Yang Gan Rou Gan method on inhibiting the form tendency of pigment gallstone in patients with primary bile pigment calculus

FENG Yang, LI Guang-kuo, LI Li, LI Shui-qin
(Teaching Hospital of Chengdu University of Tranditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, Sichuan)

Objective:To affi rm the prevention and cure effects of Yang Gan Rou Gan Method （YGRGM） in pigment gallstones by observing the infl uence of Yang Gan Yi Shi Tang （YGYST） on the contents of ALT，AST，AKP，GGT，TBA，TB，DB in serum and TBA，TBIL ，UCB，UCB%，SOD，LPO，Ca2+in bile after operation on biliary tract，to inspect if YGRGM can inhibit the form tendency of pigment gallstone. Method: Patients accorded with the inclusive criteria were divided into treatment and control group randomly. The treatment group was given YGYST in the next day after operation for 15 days. The control group weren't permitted to take any Chinese medicine with only routine treatment after operation. Blood-serum and Bile of two groups of patient were collected to make biochemistry examination at the 1st，5th，9 th，and 17th day after operation. All data were statistically analyzed. Result: Compared with control group，contents of ALT，AST，AKP，GGT，TBA，TB，DB in serum of treatment group were obviously decreased in the middle and later periods after operation （p＜0.05）. Bile secretion of treatment group achieved steady state precede the control group，and contents of TB，TBA，SOD in bile of treatment group were increased obviously and contents of UCB，LPO and UCB% were decreased （p＜0.05）.There wasn’t signifi cant difference of Ca2+concentration in bile of two groups. Conclusion: YGRGM can promote the recovery of liver function obviously and inhibit the form tendency of pigment gallstone.

YGRGM； pigment gallstone ； bile； form tendency of gallstone； liver function

R 287

A

1674-926X（2015）06-014-04

成都中醫藥大學校級課題：養肝柔肝法對膽道探查術后患者肝功能及膽道內環境各成石因素的影響（編號：ZRYB200917）

成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072

馮陽，碩士，主治醫師，主要從事肝膽疾病臨床研究Tel:18908200957 Email:350643574@qq.com

李廣闊，博士，副教授，主要從事肝膽疾病臨床研究 Tel:18981886556 Email:liguangkuo@126.com

2015-03-24