股內(nèi)側肌下入路與繞髕正中入路對于人工膝關節(jié)置換術的療效探討

溫杰++++++劉巖++++++哈斯

[摘要] 目的 分析股內(nèi)側肌下入路與繞髕正中入路兩種手術方式對于人工膝關節(jié)置換術的臨床價值。方法 選取2011年3月—2013年1月在該院進行人工膝關節(jié)置換的患者68例，根據(jù)手術入口的不同，分為兩組，分別接受股內(nèi)側肌下入路膝關節(jié)置換術（觀察組）和繞髕正中入路膝關節(jié)置換術（對照組），對觀察組和對照組患者的手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后可直腿抬高時間、膝關節(jié)可屈曲到90°時間和住院時間進行觀察。 結果 觀察組的手術切口長度、手術中出血量和手術時間均低于對照組的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組中的術后可直腿抬高時間、膝關節(jié)可屈曲到90°時間和住院時間均少于對照組的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 股內(nèi)側肌下入路可以顯著提高人工膝關節(jié)置換術的手術效果。

[關鍵詞] 人工膝關節(jié)置換術；股內(nèi)側肌下入路；繞髕正中入路

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）-0008-02

Observation of the Clinical Value of Subvastus Approach and Medial Parapatellar Approach for Total Knee Arthroplasty

WEN Jie LIU Yan HA Si

Department of Orthopaedics， The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Baotou， Inner Mongolia Autonomous Region， 014010， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of subvastus approach and medial parapatellar approach for total knee arthroplasty. Methods 68 patients underwent total knee arthroplasty in our hospital from March 2011 to January 2013 were selected for this study. The patients were divided into two groups according to the approach of surgery. The patients in the observation group and those in the control group were treated by total knee arthroplasty through subvastus approach， and medial parapatellar approach， respectively. And the incision length， intraoperative blood loss， duration of operation， postoperative time of straight leg raise， time of knee buckling to 90° and hospital stay of the observation group and control group were observed. Results The incision length， intraoperative blood loss and duration of operation were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）； the postoperative time of straight leg raise， time of knee buckling to 90° and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total knee arthroplasty through subvastus approach can improve the effect of total knee arthroplasty significantly.

[Key words] Total knee arthroplasty； Subvastus approach； Medial parapatellar approach

人工膝關節(jié)置換術是臨床最為常見的骨科手術之一，膝關節(jié)作為人體當中最大的滑膜關節(jié)，其周圍的組織結構、神經(jīng)和血管分布較為復雜，同時最為負擔人體運動功能最大的關節(jié)之一，膝關節(jié)疾病對于人體正常運動和生活會造成巨大的影響，近些年來，人工膝關節(jié)置換術隨著整個骨外科的發(fā)展也發(fā)生著日新月異的變化，人工膝關節(jié)置換手術的成功率和預后都得到相應的提高[1]，但是傳統(tǒng)手術入路對于人體造成較大損傷，不利于患者術后恢復以及正常生活。因此手術入路的選擇對于人工膝關節(jié)置換術的效果具有十分重要的影響，該研究選取2011年3月—2013年1月在該院進行人工膝關節(jié)置換的患者68例，用以分析股內(nèi)側肌下入路與繞髕正中人路對于人工膝關節(jié)置換術的效果影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選取的臨床研究資料為在該院進行人工膝關節(jié)置換的患者68例，其中男26例，女42例，年齡66～79歲，平均年齡為（75.72±3.19）歲，全部患者均為膝關節(jié)炎而行人工膝關節(jié)置換術，入組的68例患者均符合膝關節(jié)炎的診斷標準[2]，排除存在嚴重肝、腎功能不全，嚴重血液系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)惡性腫瘤和臨床資料不全的患者，根據(jù)患者行人工膝關節(jié)置換術時手術入路選擇的不同將患者分為觀察組（34例）和對照組（34例），經(jīng)過相關統(tǒng)計學分析。

1.2 方法

觀察組：該組的34例患者采用的是股內(nèi)側肌下入路進行手術。首先在患者的髕骨上緣位置大約4 cm左右在髕骨內(nèi)側切開一個切口，該切口的長度在11 cm左右，而遠端的切口則到達患者的脛骨結節(jié)，然后對患者的手術部位進行切開，盡量不損傷患者的股內(nèi)側肌下緣的相關肌肉纖維，然后將患者的髕骨進行外移即可將膝關節(jié)充分暴露，之后常規(guī)進行人工膝關節(jié)置換術。

對照組：該組的34例患者采用的是繞髕正中入路。采用童培建等[3]的繞髕正中入路手術方法進行手術。

1.3 觀察指標

對觀察組和對照組患者的手術切口長度、手術中出血量、手術時間、術后可直腿抬高時間、膝關節(jié)可屈曲到90°時間和住院時間進行觀察。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學分析軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（x±s）表示，結果采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用的是χ2檢驗。

2 結果

2.1 觀察組和對照組術中相關指標的比較結果

在該研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組的手術切口長度、手術中出血量和手術時間均低于對照組的患者（P<0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組術中相關指標的比較結果（x±s）

注：與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 觀察組和對照組術后相關指標的比較結果

在該研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組中的術后可直腿抬高時間、膝關節(jié)可屈曲到90°時間和住院時間均少于對照組的患者（P<0.05），見表1。

表2 觀察組和對照組術后相關指標的比較結果（x±s）

注：與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

膝關節(jié)置換術是治療各種晚期膝關節(jié)相關疾病的最為有效的治療措施之一，大多數(shù)患者在接受膝關節(jié)置換術之后能夠明顯改善生活質量和運動功能，而且膝關節(jié)置換術隨著臨床技術和相關器械的改進其預后也顯著提高，但是作為一種大型有創(chuàng)手術，其臨床并發(fā)癥的發(fā)生也不可避免，傳統(tǒng)的繞髕正中入路需要將軟組織充分暴露，同時切開股四頭肌肌腱[4]，而該需求會在一定程度上影響到手術的正常操作，例如對髕上囊和伸膝裝置造成較為嚴重的干擾。該入路最為重要的損傷便是造成患者股四頭肌的損傷，而且有可能造成患者的髕骨外翻。

全膝關節(jié)置換術成功的關鍵包括在手術中盡量避免髕骨的翻轉，當髕骨被持續(xù)翻轉1 h以上時，極容易造成股四頭肌正常功能的永久性損傷[5]。股內(nèi)側肌下入路是一種較為符合人體膝關節(jié)正常生理解剖的膝關節(jié)置換術入路，術中較為完整地保留伸膝裝置，可以顯著降低術后髕骨脫位、半脫位等并發(fā)癥。該手術方式因為膝上動脈的髕骨上半部分血供未遭破壞，術中和術后出血量較少，并且髕骨骨折的機會減小；并且由于未傷及關節(jié)囊，術后關節(jié)囊不發(fā)生粘連，膝關節(jié)力量恢復快，可以早期進行直腿抬高以及膝關節(jié)可屈曲90°時間也會縮短[6-7]。該研究中，觀察組患者采用經(jīng)股內(nèi)側肌下方入路手術方式，術中出血量為（125.59±31.82）mL，術后可直腿抬高時間為（1.37±0.63）d，膝關節(jié)可屈曲到90°的時間為（3.25±0.63）d，三個指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高輝等[8]在研究中也發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側肌下入路可以減少人工膝關節(jié)置換術的傷口引流量。進一步證明了該手術方式對膝關節(jié)創(chuàng)傷較少，可明顯減少術中出血量，術后近期效果也較傳統(tǒng)手術方式顯著。

傳統(tǒng)的手術方式需要較長的切口，而股內(nèi)側肌下入路手術切口明顯較傳統(tǒng)手術減小。該研究中觀察組手術切口長度為（11.64±2.86）㎝，對照組為（17.83±3.27）㎝，較長的手術切口一定程度上加重了患者損傷，結合傳統(tǒng)手術方式需要術野充分地暴露，破壞了關節(jié)囊，因此延長患者的愈合時間。該研究中觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05），可見股內(nèi)側肌下入路具有切口小、愈合早的特點。傳統(tǒng)觀點認為，經(jīng)髕骨正中入路，術野清晰，手術時間較股內(nèi)側肌下入路縮短。但該研究中股內(nèi)側肌下入路手術時間為（74.26±14.51）min，明顯小于髕骨正中入路手術時間（87.52±15.38）min，兩組手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與周煒等[9]報道一致。究其原因可能和以下幾點有關[10-11]：（1）隨著手術方式地普及，手術醫(yī)生對股內(nèi)側肌下入路熟練程度大為增加，手術技巧也得到了極大地提升，縮短了手術時間；（2）手術適應癥選擇恰當。該研究中所有病例均為膝關節(jié)炎初次手術患者，全身狀況良好，術前膝關節(jié)無明顯內(nèi)外翻畸形及屈曲攣縮畸形。

綜上所述，和傳統(tǒng)手術方式相比，股內(nèi)側肌下入路具有手術時間短、術中創(chuàng)傷小、住院時間短、近期效果顯著地優(yōu)點，值得在臨床上進一步推廣應用。

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（收稿日期：2014-09-16）