骨瓣減壓術治療兒童重型顱腦外傷的預后分析

米偉陽

[摘要] 目的 探討骨瓣減壓術治療兒童重型顱腦外傷的預后效果。 方法 選擇該院2012年5月—2014年5月收治的重型顱腦外傷患兒90例，根據手術方法將其分為研究組（行骨瓣減壓術）45例及對照組（常規開顱手術）45例。觀察對比兩組患兒預后效果及術后并發癥情況。結果 研究組恢復良好率為33.33%，顯著高于對照組的17.78%（P<0.05）；研究組植物生存率及死亡率分別為8.89%、11.11%，顯著低于對照組的17.78%、22.22%，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥的發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論 骨瓣減壓術治療兒童重型顱腦外傷可以有效提高預后效果，保障生存質量。

[關鍵詞] 骨瓣減壓術；兒童；重型顱腦外傷；預后

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0036-02

Prognostic analysis of decompressive surgery for children with severe traumatic brain injury

Mi Weiyang

Neurosurgery， Children's Hospital in Xi'an， Shanxi Province， Xi'an， 710003 China

[Abstract] Objective To investigate decompressive surgery for children with severe traumatic brain injury prognosis. Methods In our hospital， 90 cases of children with severe traumatic brain injury， according to surgical methods will be divided into study group （OK decompressive craniectomy） 45 cases and the control group（conventional craniotomy） 45 cases. Observed and compared two groups of children prognosis and postoperative complications. Results The study group good recovery 33.33%， significantly higher than the 17.78%（P <0.05）； Study Group plant survival and mortality rates were 8.89%， 11.11%， 17.78% was significantly lower than the control group， 22.22% （P <0.05）. The incidence of postoperative complications was no significant difference in comparison （P> 0.05）. Conclusion decompressive surgery for children with severe traumatic brain injury can improve prognosis， guarantee quality of life.

[Key words] Decompressive craniectomy； Children； Severe traumatic brain injury； Prognosis

顱腦外傷是指頭部因直接或間接的暴力作用所引起的損傷，重型顱腦外傷是其中較為嚴重的表現。兒童重型顱腦外傷具有極高的致殘率及死亡率，急救治療的關鍵在于及時開顱手術、充分降顱內壓、有效清除顱內血腫。然而，該病的有效治療措施仍是困擾著臨床工作者的重點與難點。20世紀60年代，有學者[1]對重型顱腦外傷患者采用了骨瓣減壓治療，臨床收效滿意，至此后該術式在臨床中得到了廣泛的開展。目前，對于兒童重型顱腦外傷的骨瓣減壓術治療資料相對較少[2]。該研究對2012年5月—2014年5月該院收治的45例行骨瓣減壓術重型顱腦外傷患兒的臨床資料給予回顧性分析，探討骨瓣減壓術對兒童重型顱腦外傷的預后效果，為完善治療方案提供有效的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的重型顱腦外傷患兒90例，根據手術方法將其分為研究組（行骨瓣減壓術）45例及對照組（常規開顱手術）45例。研究組：男25例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（6.5±2.3）歲；致傷原因：實物砸傷9例，交通傷25例，摔傷9例，墜落傷2例。對照組：男25例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（6.4±2.2）歲；致傷原因：實物砸傷10例，交通傷25例，摔傷7例，墜落傷3例。在性別、年齡、病情、致傷原因等一般情況對比中，兩組差異無統計學意義（P>0.05），具備可比性。

1.2 方法

研究組行骨瓣減壓術，方法：①全麻，于顴弓上耳屏前1 cm開一手術切口，從耳廓上方向后上方延至頂骨正中，之后通過下中線向前至前額發際下。②向前下翻轉肌皮瓣，于顱骨處鉆5～6個孔，額骨顴突后開第1個孔，便于顳底及額底充分減壓；額突眉弓下開第2個孔，暴露出額底；耳前靠顳底開第3個孔，并在切口內開其余2～3個孔，盡量使顳部骨窗底部到達前顱中窩，去除部分蝶骨嵴，保證已形成足夠大的骨窗。去除額顳頂區游離的骨瓣，并剪開硬腦膜。③硬腦膜打開后，清除壞死腦組織及血腫，控制住顱內出血。④完成手術時按照顱內減壓情況給予去骨瓣減壓處理。硬膜下放置引流管，術后1～3 d拔除。應用激素、脫水劑、抗生素等對癥治療。

對照組以頭顱CT為依據，并將血腫作為中心，于病灶相應位置取下額顳頂部額顳皮瓣、馬蹄形皮骨瓣、雙額部以大冠狀皮瓣開顱，骨瓣直徑稍大于血腫直徑，通常情況下低于10 cm×10 cm。手術過程中對顱內失活腦組織及血腫給予清除，按照顱內減壓情況決定是否給予減張縫合硬膜、局部去骨瓣減壓。

1.3 觀察方法

①參照格拉斯哥（GOS）預后積分，觀察對比兩組患兒預后效果，包括：恢復良好（恢復正常生活水平）、中度殘疾（行為受限，但可以自理）、重度殘疾（行為受限，生活無法處理，需要照料）、植物生存（長期昏迷，呈腦強直狀態或去皮層狀態）、死亡。②對比兩組術后并發癥情況。

1.4 統計方法

通過SPSS13.0軟件對數據進行分析與統計，計數資料以率（%）表示，組間對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒預后效果對比

研究組恢復良好率為33.33%，顯著高于對照組的15.56%（P<0.05）；研究組植物生存率及死亡率分別為8.89%、11.11%，顯著低于對照組的24.44%、33.33%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥對比

研究組出現硬膜下積液3例、腦膨出1例，腦積水2例，并發癥發生率為13.33%；對照組出現腦梗死4例、腦積水 2例，腦水腫2例，并發癥發生率為%。兩組術后并發癥的發生率對比差異無統計學意義（χ2=0.3383，P>0.05）。

3 討論

由于兒童天性好動，若照看不周，極易出現顱腦外傷等意外情況。有資料顯示，顱腦外傷是導致兒童死亡的主要因素，其致死原因與腦水腫引發的腦疝或腦挫傷具有密切的相關性。有資料研究顯示，影響重型顱腦損傷患兒預后質量的因素有諸多方面，如腦腫脹、腦水腫等；而GOS評分與原始性反射消失是評估預后的最佳指標[3-4]。該研究研究發現，腦腫脹及腦水腫所致的進行性高顱壓是標志兒童重型顱腦外傷預后不良的重要信號，所以針對此類患兒應及時給予藥物改善腦水腫，同時根據手術指征，盡早在昏迷早期、昏迷之前或形成腦疝前行開顱手術。目前，對于骨瓣減壓術的手術指征尚無統一意見，多數認為具有幕上血腫加上下列兩種情況即可適用骨瓣減壓術：①明顯意識障礙，瞳孔嚴重變化的對沖性顱腦損傷；②嚴重腦水腫、腦挫傷，中線移位≥0.5cm，以及腦基底池、側裂池消失、壓窄，或第三腦室、側裂池壓窄消失。臨床研究發現，當出現大面積腦挫傷時，術中骨瓣減壓及血腫清除處理可以發揮出顯著的療效[5]。動物研究分析顯示，去骨瓣減壓能夠有效降低ICP，調節CPP，不僅可以改善繼發性腦損傷，還能夠抑制其惡性進展，促使顱腦損傷良性改變[6]。有學者對56例顱腦外傷患者應用了骨瓣減壓術治療，并與常規開顱手術對比，結果可見行骨瓣減壓術的患者，其恢復效果明顯優于開顱手術，且死亡率更低[7]。該研究結果與上述結果基本一致，研究組恢復良好率為33.33%，顯著高于對照組的15.56%（P<0.05）；研究組植物生存率及死亡率分別為8.89%、11.11%，顯著低于對照組的24.44%、33.33%（P<0.05）。可見，針對兒童重型顱腦外傷及時采取骨瓣減壓處理，可以有效提高預后質量。

雖然骨瓣減壓術可以強化腦組織氧分壓，改善腦灌注，降低腦組織損傷，但有許多資料顯示，其手術缺陷也十分明顯，主要表現為腦萎縮、軟化、腦穿通畸形、積液、腦積水等并發癥[8]。而筆者認為，只要掌握好骨瓣減壓術的操作方法，可以有效降低此類并發癥的發生率。①硬腦膜減張縫合，骨瓣去除，為腦腫脹膨出、腦組織水腫預留出足夠的空間。②按照患者自身情況，適時給予顱骨修補，保證顱內壓的穩定性，避免因大氣壓變化或體位變化所致的顱內壓升高，繼而降低對存留神經組織的損害。該研究研究結果顯示，兩組術后并發癥的發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。結果可見，相較于常規開顱術式，骨瓣減壓術治療兒童重型顱腦外傷的并發癥更低。

綜上所述，骨瓣減壓術治療兒童重型顱腦外傷可以有效提高預后效果，保障生存質量；需要注意的是，術后應密切觀察患兒的臨床癥狀，加強管理措施，及時處理并發癥。

[參考文獻]

[1] 馬駿峰.改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷臨床觀察[J].中外醫療，2012，31（28）：6-7.

[2] 馬小強，張迪武.急性顱內血腫并雙側瞳孔散大病人的救治體會[J].中外醫療，2011，30（29）：23-24.

[3] 崔振華.兩種開顱術治療重癥顱腦外傷的效果觀察[J].中國醫藥指南，2013，11（32）：332-334.

[4] 張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術治療顱腦創傷后頑固性高顱壓[J].中華神經外科雜志，2011，27（2）：105-106.

[5] 姚仕鵬，李忠陽.大骨瓣減壓術在顱腦外傷治療中的應用分析[J].中國衛生產業，2011（3）：33，35.

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[7] 謝雋.標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察[J].山東醫藥，2011，51（18）：265.

[8] 張均邁.顱腦外傷去大骨瓣減壓術后并發腦膨出和顱內血腫及腦梗死的臨床觀察[J].河北醫藥，2014，36（19）：2922-2924.

（收稿日期：2014-11-26）