兩種麻醉鎮靜深度監測技術在全麻中的應用比較

張紅+肖紅霞

[摘要] 目的 通過臨床分析手術期間全身麻醉下腦電雙頻指數（Bls）和麻醉深度指數（CSI）的變化來調整麻醉藥用量，評價BIS、CSI在監測麻醉深度方面的實用性。方法 隨機選擇2013年5月—2014年11月該院收治的擬在丙泊酚與瑞芬太尼麻醉下施實氣管內插管的全麻患者160例，按照瑞芬太尼靶濃度隨機均分為4組：R1組（0.9%氯化鈉）、R2、R3、R4組分別為2.0 μg/（kg·min）、3.0 μg/（kg·min）、4.0 μg/（kg·min）瑞芬太尼。結果隨著4組患者OAA/S評分的降低，BIS、CSI也逐漸降低（P<0.05）；同時OAA/S評分下，R2～R4組的BIS、CSI高于R1組（P<0.05）。Speaman等級相關分析結果表明：BIS或CSI與OAA/S評分有相關性，但各組間相關系數比較差異無統計學意義。R1～R4組患者在睫毛反射消失及強直刺激反應消失時的CSI、BIS均高于R1組。結論 CSI與BIS相似，能較好地反映全麻手術患者鎮靜深度的變化；兩者的變化均受到血漿鎮痛藥物濃度改變的影響，與OAA/S評分相關性一致。

[關健詞] 麻醉深度；腦電雙頻指數；麻醉深度指數

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0040-03

Two kinds of anesthetic sedative depth monitoring technology in the application of general anesthesia

ZHANG Hong XIAO Hongxia

Henan puyang oil field general anaesthesia，457001 China

[Abstract] Objective through clinical observation during surgery under general anesthesia electrical dual-frequency （Bls） and the anesthesia depth index （CSI） changes to adjust drug dosage， evaluation the BIS， the practicability of CSI in monitoring the depth of anesthesia. Methods Random selection in propofol anesthesia with fentanyl ShiShi endotracheal intubation of 160 cases of patients with general anesthesia， according to the red target concentration of fentanyl randomly were divided into four groups： R1 group （0.9% sodium chloride）， R2：， R3 and R4 group were 2.0， 3.0， 4.0 mu g/（kg·min） fentanyl. The results of With the loss of the OAA/S score four groups of patients， the BIS， CSI also gradually reduced（P < 0.05）； OAA/S score at the same time， the BIS， CSI is higher than the R1， R2 and R4 group group（P < 0.05）. Speaman rank correlation analysis results show that the BIS or CSI has correlation with OAA/S score， but there was no statistically significant difference in the correlation coefficients between each group. R1 and R4 patients disappeared in eyelash reflex and tetanic stimulation reaction disappears CSI， BIS were higher than in R1 group. Conclusion CSI is similar to the BIS， can well reflect the general anesthesia surgery patients sedation depth change； Change of both types of influenced by analgesic drug plasma concentration changes， consistent with OAA/S score correlations.

[Key words] Anesthesia depth； Electrical double frequency index； Anesthesia depth index

全身麻醉手術中，患者若術中知曉往往會引發心理反感、恐懼等不良情緒，進而對手術產生恐懼，且對手術醫生表現出程度各異的不信任感等諸如此類逆反心理。對于全麻患者來說，其在手術前通常應用肌松藥輔助麻醉，因此單純通過體動以及呼吸這兩項指標來評估麻醉深度已經失去其原有意義，此種情況下判斷全麻患者麻醉深度也顯得越來越困難。因全身麻醉藥物導致的意識改變與大腦電活動變化密切相關，故被廣泛用于監測麻醉深度和預測意識變化。近年來隨著臨床監測技術與手段的快速發展，麻醉深度監測工作有了進一步改善，其中腦電雙頻指數（Bispectral Index，BIS）以及麻醉深度指數（cerebral state index，CSI）成為臨床監測全麻患者常用的兩項指標。其中麻醉深度指數（cerebral state index，CSI）作為一種近幾年出現的臨床麻醉深度監測指標，其臨床意義已得到諸多研究證實，而最新研究表明，單純輸注丙泊酚時通過CSI指標可患者鎮靜深度予以準確監測[1-3]。該研究以2013年5月—2014年11月該院收治的患者為研究對象，通過臨床觀察手術期間全身麻醉下腦電雙頻指數（Bls）和麻醉深度指數（CSI）的變化來調整麻醉藥用量，評價BIS、CSI在監測麻醉深度方面的實用性，以便為臨床提供有效指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取該院收治的160例氣管插管全麻手術患者，入組病例均為擇期手術，手術種類不限。ASAI或11級，年齡17～75歲，男87例，女73例。。排除標準為：（1）合并有聽力障礙以及心肺肝腎等重要臟器功能缺陷不全者；（2）既往有阿片類藥物以及鎮靜藥物應用史；（3）合并癲癇病史、抑郁癥史或者精神異常病史者；（4）腦電圖檢測結果異常者。隨機均分為R1、R2、R3、R4 共4組。

麻醉方法4組患者均不給予術前藥，醫護人員在患者入室后常規建立上肢靜脈通路，給予復方氯化鈉持續輸注，輸注速率保持在10 mL/（kg·h）。采用靶控輸注（TCI，A1aris6003，美國）瑞芬太尼，R1組麻醉誘導是TCI 0.9%氯化鈉，R2、R3、R4組分別以效應室靶濃度2.0 μg/（kg·min）、3.0 μg/（kg·min）、4.0 μg/（kg·min）TCI瑞芬太尼，10 min后4組患者均給予丙泊酚靶控輸注，藥物靶濃度初始為1 mg/kg，隨后以1 mg/kg的梯度逐級遞增，遞增梯度為1 mg/kg，每一靶濃度維持時間為5 min，待評估顯示患者清醒鎮靜評分（OAA/s）降至0分后，以即時丙泊酚靶濃度為準維持5 min，并應用順苯磺酸阿曲庫胺0.1～0.2 mg/kg，待患者充分肌松常規氣管插管并行機械通氣。

1.2 監測指標

（1）一般監測指標。手術期間應注意保持手術室環境安靜，持續監測患者ECG、SpO2和MAP、SBP、DBP等各項指標，所用檢測儀器為邁瑞PM-6000多功能生命體征監測儀。

（2）BIS監測。患者BIS指標監測所用儀器為美國進口的AspcctA20OOX-PTM數量化腦電圖監測儀，正極安放位置為前額正中位置，參考對照電極安放位置為前額右側眉骨上方，負極安放位置為右側太陽穴平眼角位置。用酒精脫脂處理電極區皮膚，確保皮膚阻抗<5 kΩ，濾波范圍0.5～50 Hz，SQI>50%。電腦系統將每5秒的BIS值自動記錄供后期分析。

（3）CSI監測。該CSI指標監測所用儀器為Csl監測儀（CSMUP800），由Dammeter公司（丹麥）生產。取細砂紙輕輕摩擦患者額部相關部位（電極貼合位置）皮膚，經過摩擦以及酒精脫脂處理后，將2個特制電極中的正極貼在前額正中位置，然后將參考對照電極貼在前額偏左位置，而負極則貼在左耳后乳突，然后連接導線，確保各導聯電極阻抗<10Ω，CSI自動記錄間隔為1 s，由監測儀記錄CSI指數。

（4）麻醉誘導開始，OAA/S評分應每20 s評估并準確記錄一次，同時應在患者強制刺激反應以及睫毛反射消失時記錄患者BIS、CSI指數。結合患者面部表情、動作反映、睜眼情況以及語言表達情況進行評分，OAA/S分值為1～5分，對應情況為清醒～深睡。對于OAA/S評分為l的患者可通過荷蘭歐加農公司生產的手掌式定量肌松監測儀實施強直刺激，以右手腕部為刺激部位，頻率為100 Hz，電流強度保持在50 mA即可，刺激時間持續為2 s。可反復采取強直刺激，直到患者出現痛苦的面部表情以及四肢掙扎等意識上的刺激應答為止。

1.3 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件對該研究數據進行分析和處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。OAA/S評分存在差異的情況下，同一監測指標組間與組內對比應用單因素方差檢驗分析。采用Spearman等級相關分析處理CSI、BIS與OAA/S評分。

2 結果

4組患者隨著OAA/S評分的降低，BIS、CSI均逐漸降低（P<0.05）；相同OAA/S評分下，R1～R4組BIS、CSI高于R1組（P<0.05）。

CIS、BIS與OAA/S評分的Spearman等級相關分析結果表明，4組CSI與OAA/S的相關系數分別為：0.915、0.858、0.828、0.813；BIS與OAA/S的相關系數分別為0.904、0.886、0.836、0.805，各組間比較差異無統計學意義。

4組睫毛反射消失時的CSI依次為：57.54±10.19、70.08±6.57、74.14±5.97、87.03±2.57，BSI依次為：59.50±8.68、71，90±4.29、73.10±5.89、83.50±5.95；強直刺激反應消失時的CSl依次為48.18±9.11、59.90±5.70、68.86±3.48、73.18±5.68，BSI依次為47.20±8.07、65.38±5.35、68.36±6.05、68.73±9.11，R1～R4R組均明顯高于R1組（P<0.05）。

3 討論

腦電雙頻譜指數（bispectralindex，BIS）分析方法最早于1971年由Barnett等人提出。與其他腦電分析方法相比，這一方法有著較為明顯的差異，其基于功率譜分析這一前提復合了腦電相關函數譜分析技術，不僅能夠對包括頻率與功率在內的腦電圖線性部分予以準確測定，同時由能夠對其包括位相以及諧波在內的非線性部分做出精確分析，并在對腦電圖不同成分要素相位藕聯關系予以定量分析的基礎上確定信號偏離正態分布的程度，并確立信號的二次非線性特征，傅立葉轉換的二階自協方差是這一分析方法的原理所在，EEG分析也因此而更趨于完整。BIS在鎖定腦電δ波段向位的同時，從δ能量中將能量減除，并以0～30 Hz波段雙波譜密度的比率表示，最終生成一個量化指標（0～100）。美國FDA于1996年批準了BIS這一藥物鎮靜及催眠效果監測的新技術。由于腦電圖中頻率、諧波、功率以及位相等相關特性均在BIS中有綜合性體現，這也就意味著BIS中所包含的原始腦電圖信息量更多，其對于大腦皮層功能狀況可予以快速反映，因此被麻醉臨床公認為是一項敏感、準確、可用于評估鎮靜深度等意識狀態的客觀有效指標。CSI是通過麻醉深度監護儀對患者大腦的電活動予以高頻率監測，約為2 000次/s，然后將腦電圖信號的四種子參數導入自適應性神經模糊推論系統，并在0～100之間取出一個特定數字對麻醉鎮靜深度做出反映。相比于BIS的傅立葉轉換，CSl自適應神經模糊推論系統有其不同之處，且后者優點在于它不會通過對潛在的某種數學函數做出假設來控制或推導患者臨床狀態與腦電圖數值變化之間的偶然聯系。CSI和BIS的標度范圍均為0～100，數值減少時表示大腦皮層抑制加深。0表示無電活動，BIS值>95提示患者處于清醒狀態，65～85范圍內則處于鎮靜狀態，40～65范圍內提示患者處于全身麻醉覺醒抑制狀態，<40則提示為暴發抑制模式。

麻醉醫師多通過睫毛反射方法來評估患者意識消失狀態。選擇強直反射消失是基于強直刺激可造成與手術切皮刺激近似的疼痛強度這一原理，該方法具有可重復性以及均一性，且屬于無創操作，因此適用性較高[4]。丙泊酚效應室初始靶濃度保持在1 μg/mL，是考慮到ASAI級以及Ⅱ級患者應用較低劑量不會出現明顯的意識喪失與鎮靜效應；而藥物遞增梯度維持在1 μg/mL，每一靶濃度維持時間為5 min，其目的在于保證效應室濃度以及靶濃度實現平衡，以便于通過OAA/S評分進行評估。

單純給予丙泊酚靶控輸注時，CSI與OAA/S評分、BIS之間為正相關，提示CSI對于丙泊酚鎮靜深度的波動變化可予以有效反映[6]。就該研究結果來看，無論單純給予丙泊酚靶控輸注，還是同時給予丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，患者BIS和CSI指數與OAA/S評分均存在良好相關性，且對比兩指標相關系數發現二者差異無統計學意義，說明CSl和BIS監測全麻患者鎮靜深度的功效相當。術中可根據BIS和CSI指數調整麻醉藥用量以保證患者生命指征平穩，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時間，使蘇醒過程更加平穩、安全。

給藥后患者肌肉松弛、無痛、意識消失且抑制對傷害性刺激的自主神經反射是全麻手術的理想狀態，臨床需要選擇作用機制不同的多種藥物聯合應用方能達到這些要求。也只有在充分止痛鎮靜后，患者對于手術切皮類似的刺激性疼痛所引發的強直刺激反應方可完全消失。未給予瑞芬太尼靶控輸注的患者則需要大劑量輸注丙泊酚，以確保患者對強直刺激反應消失，此類病例以 BIS 、 CSI指數相對較低為表現；患者應用瑞芬太尼鎮痛藥后，強直刺激引發的疼痛傳導至大腦皮質這一過程被抑制，所以僅僅給予低劑量丙泊酚靶控輸注即可保證患者意識完全消失，其對于強直刺激也不再出現反應，此類患者以 BIS 、 CSI 為主要表現。所以該研究中給予瑞芬太尼復合麻醉的R2、R3以及R4組患者CsI、BIS在強直刺激反應以及睫毛反射消失時均高于 R1組。

BIS，CSI 同樣只能反映全麻的其中某一組成部分，即鎮靜部分（意識狀態）。在臨床應用 CSI 監測時有助于對麻醉的鎮靜成分與鎮痛成分區別對待。

該研究結果表明 CSI 與 BIS與 OAA / S 評分具有近似的良好相關性，兩者變化可隨著血漿鎮痛藥物濃度波動而出現同步變化，均可用于對全麻下手術中患者鎮靜水平波動做出反映。理想的麻醉深度監測儀，要求能綜合多方面因素（如意識水平、疼痛、外科手術刺激等）來預測麻醉深度的適宜性、避免術中知曉和藥物過量等問題，故對麻醉深度的監測技術需要不斷探索和研究的。但應用現有的一些由不同機制和原理所產生的監測參數，結合血流動力學、藥物濃度及臨床體征，也會給臨床判斷麻醉深度帶來很大的幫助 .

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-12-03）