原發性中樞神經系統淋巴瘤的CT、MRI診斷分析

[摘要]目的 探究原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)的CT、MRI診斷結果。方法 對2010年5月—2014年5月期間該院收治的52例PCNSL瘤患者的CT和MRI影像學資料進行回顧性分析。結果 52例患者中共72個病灶,病灶多分布于大腦半球鄰近蛛網膜下腔及腦室周圍深部白質,尤其以額葉分布居多；CT平掃呈等或稍高密度,MRI圖像顯示,T1WI、T2WI以等信號為主；CT和MRI增強掃描,大多腫瘤實質呈均勻性明顯強化,腫瘤邊緣呈欠楚或不清楚,邊緣大多具有“毛刺征”,有不同程度占位及水腫區。術前影像診斷為原發性中樞系統淋巴瘤49例(94.2%),與病理結果比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 臨床需早期行影像學檢查,并結合臨床資料,必要時行立體定向活檢,對早期明確診斷PCNSL有重要的臨床意義。

[作者簡介]牟勇(1976.2- ),男，四川富順人，本科，主治醫師，主要從事CT和MRI診斷工作。

Observation of the Diagnosis of Primary Central Nervous System Lymphoma by CT and MRI

MOU Yong

Radiology Department, Chongqing Armed Corps Police Hospital, Chongqing, 400061 China

[Abstract] Objective To explore the diagnosis of primary central nervous system lymphoma(PCNSL) by CT and MRI. Methods A retrospective analysis was conducted on the CT and MRI imaging data of 52 cases with PCNSL admitted in our hospital from May 2010 to May 2014. Results Of the 52 cases, a total of 72 lesions were detected, which mostly located in the deep white matter in cerebral hemisphere adjacent subarachnoid space and periventricular, particularly in the frontal lobe. Plain CT scan showed equal or slightly higher density, MRI images showed mainly T1WI, T2WI and other signals; CT and MRI enhanced scan showed that most tumor parenchyma appeared homogenous and significant enhancement, tumor margin was less clear or not clear, and most with “glitches”sign, and there were different degrees of occupancy and edema. 49 cases(94.2%) were diagnosed as PCNSL by the preoperative imaging examination, and there was no significant difference in the findings of preoperative imaging examination with those of pathology(P>0.05). Conclusion Imaging examination carried out early in clinical practice combined with the clinical data of the patients and stereotactic biopsy performed if necessary are of great clinical significance in diagnosing PCNSL early and clearly.

[Key words] PCNSL; CT; MRI

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是臨床較為少見的惡性腫瘤之一,好累及腦部,約占原發性腦腫瘤的1%～3%,且惡性程度高,生存期較短,預后較差,術前CT和MRI檢查是其重要的診斷措施 [1- 2]。然而,PCNSL的影像學特點亦變化多樣,常增加臨床診斷難度。為此,現對2010年5月—2014年5月期間該院經手術及病理證實的52例原發性中樞神經系統淋巴瘤患者的影像學資料進行回顧性分析,分析PCNSL的CT和MRI臨床特點,以提高對該癥的診斷敏感性和準確性,報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇該院收治的52例原發性中樞神經系統淋巴瘤患者,其中男32例,女20例；年齡28～72歲,平均年齡(53.5±2.4)歲；病程1周～12個月,平均(3.5±0.8)個月。所有患者均因不同程度頭疼、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀及偏癱、肌張力減退、失語、認知及情感障礙等神經系統缺損癥狀而到院就診,均于術前行CT及MRI檢查,術后經病理學檢查確診。所有患者經CT、MRI檢查期間均未行放化療治療,排除傳染性疾病、其他慢性疾病、血液系統疾病、急性炎癥及嚴重心肝腎功能障礙者。

1.2　方法

1.2.1　CT檢查 采用Definition AS 128層螺旋CT檢查,協助患者取仰臥體位,掃描范圍自顱頂以眶眥線為基線,至枕骨大孔下緣；掃描條件：球管電壓：120 kV,電流.380 mAs,層厚1.0 mm,螺距1.375：1,掃描時間12 s,一次平掃結束后,行顱腦增強掃描,增強造影劑選擇碘海醇70 mL,劑量為80～100 mL,采用團注法。

1.2.2　MRI檢查 采用SIEMENS ESSENZA1.5T超導磁共振掃描儀,均行T1WI、T2WI常規顱腦平掃,及釓噴替酸葡甲胺(Gd- DTPA)增強掃描。T1WI采用常規橫軸位SE序列,TR450 ms,TE15 ms；T2WI采用TSE序列,TR4000 ms,TE95.8 ms；FLAIR TI 2500 ms, TR9000 ms,TE116ms,層厚6～8 mm；DWI TR3800 ms,TE166 ms,b 值=1000 s/mm 2,層間距0.5×0.8 mm,矩陣(312～432)×512,視野(180～200) mm×230 mm。Gd- DTPA增強掃描,按0.1～0.2 mmol/kg 在10 s內經肘靜脈閉注,給藥后立即行T1WI橫、冠、矢狀位增強掃描,掃描條件同平掃。

1.2.3　圖像分析 將52例患者的所有MRI檢查圖像由兩名或兩名以上的主治醫師級別的醫師采用對照雙盲法各自獨立分析,結合元素圖像及重建圖像全面分析病灶數量、分布、形態、大小、信號特征、瘤周水腫程度、邊界清晰程度、邊緣有無“毛刺征”、有無“腦膜尾征”、有無囊變、出血、壞死及強化程度等表現,最后進行診斷結果對比,若有分歧,由科主任共同參與讀片,以確定最終診斷結果。

1.3　觀察指標

觀察所有患者CT及MRI圖形特點,包括病灶、密度及信號、腫瘤邊緣及強化特點,并將影像診斷與病理檢查結果進行對比。

1.4　等級評定

①病灶直徑大小及水腫程度進行評定 [3],其中輕度：水腫長度＜腫瘤直徑的1/4；中度：水腫長度＜腫瘤直徑的1/2；重度：水腫長度＞腫瘤直徑的1/2。②占位程度評定 [4],其中輕：移位＜腫瘤直徑的1/4；中：移位在腫瘤直徑的1/4～1/2之間；重：移位＞腫瘤直徑的1/2。③病理學檢查,術后切除病理組織分別采用HE染色和免疫組織化學染色證實。

1.5　統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析,計數資料采用率(%)表示,組間比較采用c 2檢驗。

2　結果

2.1　病灶觀察

52例患者中,病灶單發38例,多發14例,共72個病灶；腫瘤多分布于大腦半球鄰近蛛網膜下腔及腦室周圍深部白質,分別分布于：額葉18個,頂葉4個,顳葉12個,枕葉3個,基底節區12個,胼胝體7個,腦干6個,小腦7個,丘腦3個；病灶大小：0.5 mm×0.4 mm×0.3 mm～4.3 mm×3.9 mm×3.4 mm；病灶形態：圓形或橢圓形病灶40個,不規則形狀病灶21個,小結節狀11個。

2.2　密度及信號特點

CT平掃均呈等或稍高密度,CT值范圍為38～47 HU,所有病灶內部密度均均勻,無出血或鈣化灶；MRI檢查顯示,72個病灶中,T1WI呈等或稍低信號有65個病灶,T2WI呈等或稍高信號有66個病灶,DWI呈高信號有61個病灶,ADC呈低信號有58個病灶。

2.3　邊緣觀察

經CT和MRI影像檢查顯示,72個病灶中邊緣不清楚41 個,邊界欠請20個,邊界清11個；增強后明顯強化,邊緣有“毛刺征”61個,有“腦膜尾征”15個；可見不同程度水腫和占位,其中輕度水腫42個,中度水腫26個,重度水腫4個；輕度占位28個,中度占位39個,重度占位5個。

2.4　強化特點

CT增強掃描,所有病灶均呈團塊狀、結節狀均勻強化；MRI增強掃描后,實質部分呈團塊狀及結節狀均勻明顯強化,中心囊變壞死區無強化,其中2例浸潤性病灶呈點、斑片狀強化,8例沿腦室壁匍匐狀分布的病灶呈帶狀及結節狀強化。

2.5　影像學診斷及病理結果對比

病理檢查結果顯示,52例患者均為原發性中樞神經系統非霍杰金氏淋巴瘤,絕大多數為彌漫性大B細胞淋巴瘤,腫瘤大體呈灰紅色或灰白色,質地軟,無包膜,血供不豐富,呈侵浸潤性生長,具有侵襲性。

術前CT和MRI聯合檢查診斷為原發性中樞系統淋巴瘤49例(94.2%),誤診3例,分別為膠質瘤1例,轉移瘤1例,腦膜瘤1例,術前影像學診斷率與病理結果比較,差異無統計意義(c 2=3.09,P>0.05)。

3　討論

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是臨床發病較為少見的顱內惡性腫瘤,該癥病理多為B淋巴細胞的非霍奇金淋巴瘤(NHL),腫瘤細胞呈彌漫性浸潤性生長或在血管周圍想鄰近腦實質浸潤生長 [5- 6]。PCNSL可發生于中樞神經系統任何部位,主要侵犯于顱內,多累及大腦半球鄰近蛛網膜下腔及腦室周圍深部白質,其次為基底節深部中央灰質、下丘腦、后顱窩及脊髓 [7- 8]。該研究中以大腦半球及腦室周圍深部白質受累最為常見,病灶分布于額、顳葉較多,其次為基底節區、胼胝體、腦干；可單發或多發,以單發病變較為常見,多發原因可能是由于顱內淋巴瘤的多中心浸潤所致 [9]。

因PCNSL無典型臨床癥狀及體征表現,為此影像學檢查對該癥診斷及鑒別有重要的臨床價值,臨床常采用CT和MRI進行影像學檢查。CT掃查可直接觀察腫瘤無力形態,不受層面外組織干擾,可清晰顯示腫瘤病灶的密度、邊緣、水腫、占位效應等情況。MRI掃查對T1、T2等信號把握明顯,并可從立體角度觀察腫瘤的大小、形態、密度、邊緣等指標,為臨床提供分子層面信息,且經信號增強可客觀觀察腫瘤發生情況 [10]。在CT平掃中,腫瘤密度均呈等或稍高密度,腫瘤內部密度均勻,鈣化較罕見,腫瘤邊緣不清；MRI掃查中,T1WI、T2WI以等信號為主 [11]。該研究顯示,MRI表現為T1WI呈等或稍低信號有65個病灶,T2WI呈等或稍高信號66個病灶,呈“腦膜瘤”信號特征。增強掃描后,病灶大多呈明顯均勻強化,本文研究結果顯示,CT增強掃描,所有病灶均呈團塊狀、結節狀均勻強化；MRI增強掃描后,實質部分呈團塊狀及結節狀均勻明顯強化。增強掃描后,邊緣常有“毛刺征”,分析可能與腫瘤浸潤性生長關系密切；另外,腦外性淋巴瘤常有硬腦膜侵犯,可表現為“腦膜尾征”。該研究顯示,術前影像診斷為原發性中樞系統淋巴瘤49例(94.2%),與病理結果比較,差異無統計學意義(P>0.05)。影像學檢查結果顯示,增強后邊緣“有毛刺征”61個,有“腦膜尾征”15個。輕度腦水腫和低密度占位是PCNSL主要臨床特點,且占位效應與腫瘤大小不成比例。由于PCNSL腫瘤細胞排列較緊密,細胞間隙較小,經DWI可反應水分子彌散受限程度,該文結果顯示有61個病灶DWI呈高信號,表明水分子活動受限較明顯,因此在ADC圖像中腫瘤實質表現呈低信號,該文結果顯示,有58個病灶ADC呈低信號,ADC值較正常腦組織顯著降低。據吳仕科等研究結果顯示 [12],對38例PCNSL患者行CT和MRI檢查,可見病灶多位于近中線大腦深部,邊界較清楚,CT檢查呈略高密度,MRI檢查可見T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈等或稍高信號,注射造影劑后呈均勻強化。該研究與該文研究結果均提示,CT與MRI聯合診斷在檢查PCNSL有一定特性,有利于臨床診斷。與此同時,筆者認為,因影像學表現是由其病理特點決定的,因此經該文CT和MRI的密度/信號研究結果可見,PCNSL的組織病理學具有腫瘤細胞致密、間質少、多中心浸潤、侵襲性較強,且血腦屏障破壞較明顯的特點,且與病理學檢查結果比較無顯著差異,可作為臨床首選檢查措施。

綜上所述,盡管PCNSL發病率較低,但惡性程度較高,且病程較短,若未及時治療常于癥狀發生后半年內死亡,為此臨床需早期行影像學檢查,并結合臨床資料,必要時行立體定向活檢,對早期明確診斷PCNSL有重要的臨床意義。