單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌

[摘要]目的探討單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌的手術方法及其臨床效果。方法對該院2008年2月—2014年2月收治的30例腎盂或輸尿管癌（腎盂癌24例，輸尿管上段癌6例）患者均采用單純經腹腹腔鏡下腎臟根治性切除及輸尿管全長切除術，包括輸尿管壁段袖套狀切除。結果手術全部獲得成功，沒有嚴重并發癥，手術效果良好。手術時間125～205 min，平均160 min；失血量30～200 mL，平均100 mL；住院時間6～10 d，平均8 d；術后隨訪3～33個月，無腫瘤復發及轉移。結論單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌具有創傷小，出血少，解剖清晰，病人恢復快的特點，為腎盂癌或輸尿管癌提供了另外一種較為安全可靠的手術方式。

[作者簡介]蔡恒(1982.11-)，男，四川樂山人，本科，主治醫師，主要從事泌尿外科腹腔鏡及結石方向研究。

Simple Transabdominal Laparoscopic Treatment of Renal Pelvis or Ureter Cancer

CAI Heng GUO Jianjun LIANG Rongxing YUAN Pengfei

Department of Urology, Sichuan Provincial Corps Hospital of Armed Police, Leshan, Sichuan Province, 614000 China

[Abstract] Objective To explore the operation method of simple transabdominal laparoscopic treatment of renal pelvis or ureter cancer and its clinical effect. Methods Thirty cases with renal pelvis or ureter cancer (24 cases with renal pelvis cancer, 6 cases with upper ureter cancer) admitted to the hospital from Becember February 2008 to December 2014 underwent simple transabdominal laparoscopic radical resection of kidney and complete ureterectomy, including segment of ureter cuff resection. Results All the operations were successful, no serious complications occurred, and the operation effect was good. The operation time was 125～205 min, averaging 160min; blood loss was 30～200 mL, averaging 100 mL; the hospitalization time was 6～10 days, averaging 8 days. And the postoperative follow-up of 3～33 months showed that no tumor recurrence and metastasis occurred. Conclusion Simple transabdominal laparoscopic treatment is a safe and reliable operation mode for renal pelvis or ureteral cancer with the advantages of small trauma, little bleeding, clear anatomy and quick recovery.

[Key words] Laparoscope; Radical resection of carcinoma of renal pelvis; Radical resection of ureteral carcinoma; Nephrou reterectomy

腎盂或輸尿管癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，目前國內常采用后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術的術式。而該院2008年2月—2014年2月實施單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌30例，全部獲得成功，并進行了臨床觀察，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

該組30例。腎盂癌24例，輸尿管上段癌6例；男22例，女8例；年齡47～66歲，平均58.5歲。病史5 d～4個月。術前均行B超、CT、IVP、尿液FISH試驗等檢查明確診斷，行膀胱鏡檢查膀胱內無占位，并行腎圖了解對側腎功能及總腎功能情況，該組30例患者對側腎功能及總腎功能均正常，且無腎靜脈和腔靜脈瘤栓，無肝、肺等轉移。術后病理報告均為移行上皮細胞癌，其中II級25例，III級5例。臨床分期：24例T1N0M0，6例T2N0M0。

1.2　手術方法

患者全部采用氣管插管全身麻醉，取健側70°臥位，腰橋稍抬高。取患側臍旁2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，鈍性分開肌肉，切開后鞘及腹膜，提起腹壁，10 mm Trocar置入腹腔做為鏡頭及氣腹通道，縫合切口，建立腹腔CO 2人工氣腹13～ 15 mmHg，直視下在鎖骨中線肋緣下2 cm置入5mm Trocar作為1孔，腋前線平臍置入12 mm Trocar作為2孔，腹直肌外緣恥骨上2 cm置入12 mm Trocar作為3孔。

先把1,2孔作為主要操作孔，3孔為輔助孔，分別切開結腸旁溝后腹膜及左側的脾結腸韌帶、脾腎韌帶，右側的肝腎韌帶、肝三角韌帶等，沿腎周筋膜前間隙內推結腸，暴露患腎。再縱行切開腎周筋膜，在腎臟內側先游離出輸尿管，低位hem-0-lock夾夾閉輸尿管防止腫瘤擴散。再沿輸尿管向上游離出腎門，用3個Hem-o-lok夾夾閉腎動脈后離斷（動脈近心端保留兩個Hem-olok夾，遠心端保留一個Hem-o-lok夾），同法處理腎靜脈。再游離患腎，該組患者均保留腎上腺。

再把2,3孔作為主要操作孔，1孔為輔助孔，順行分離輸尿管至與膀胱連接處，膀胱注入生理鹽水300 mL，用超聲刀沿輸尿管壁段行袖套狀切除，3-0可吸收線連續縫合膀胱粘膜層，并間斷縫合膀胱漿肌層。

最后將患腎及全長輸尿管裝入標本袋，擴大鏡頭孔取出標本，并在2孔留置腎窩引流管，3孔留置膀胱切口旁引流管，排出腹腔氣體，縫合切口。

2　結果

該組患者手術全部獲得成功，沒有嚴重并發癥。

手術時間125～205 min，平均160 min；

失血量30～200 mL，平均100 mL，術中無輸血；

術后2～4 d引流管少于30 mL后拔除；

腸道功能恢復時間為36～72 h；

切口術后7 d拆線；

住院時間6～10 d，平均8 d；

術后行吡柔比星膀胱灌注3月，隨訪3～33個月，無腫瘤復發及轉移。

3　討論

腎盂癌或輸尿管癌是尿路上皮常見惡性腫瘤，發病率僅次于膀胱癌，具有多器官發病傾向，常是順尿流方向發病，研究發現上尿路腫瘤術后發生膀胱癌的概率為13%～47%，且多發生在術后3年內 [1]。自從Glayman于20世紀90年代初首次在腹腔鏡下行腎切除手術 [2]以來，泌尿外科腹腔鏡手術發展十分迅速 [3]。目前國內治療腎盂癌或輸尿管癌多采用后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術的術式，也有報道后腹腔鏡聯合經尿道鈥激光的術式 [4]，后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術較開放手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。卜宏民 [5]通過對比單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌與后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術的臨床效果，得出單純經腹腹腔鏡手術在出血量、手術時間與術后恢復上顯著優于后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術。寧新榮 [6]的報道亦證實，單純經腹腹腔鏡與后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術的治療效果與后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術的療效相當，但是前者的視野清晰、操作空間廣闊、術中出血與手術時間相對良好。該研究中，行單純經腹腹腔鏡治療的患者全部獲得成功，未見嚴重并發癥出現，平均手術時間160 min、平均失血量100 mL、術后2～4 d引流管少于30 mL后拔除、腸道功能恢復時間為36～72 h、切口術后7 d拆線、平均住院時間8 d。說明單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌出血少、痛苦輕、恢復快、手術時間與住院時間可以顯著縮短，與臨床報道類似。姚俊波 [7]報道提出，盂癌或輸尿管癌術后腫瘤的局部復發、無瘤存活與遠處轉移與腫瘤分級及分期有關，單純經腹腹腔鏡手術不會增加腫瘤復發率與局部腫瘤的種植率。該研究中，通過隨訪3～33個月，未見腫瘤復發及轉移，與姚俊波的報道一致。通過研究該文得出，單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌手術與后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡手術相比主要有以下優勢：①經腹腔操作空間大，解剖標志清晰，不易損傷腹腔臟器。②腎蒂與周圍毗鄰大血管解剖清晰，先處理腎蒂可有效控制出血。③全長輸尿管直視下游離，有效防止輸尿管斷裂腫瘤擴散。④輸尿管壁段切除完整，膀胱縫合牢靠，避免漏尿，24 h內就可以行膀胱灌注化療。⑤術中不用變換體位，減少手術及麻醉時間 [8]。通過翻閱大量文獻，并且結合該研究，總結單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌的操作要點主要包括以下幾點：①體位的選擇，該研究采用健側70°臥位，可以使腸管自然下垂，暴露腎區。腰橋稍抬高讓患側腰部稍展開，操作空間變大。②Trocar位置的選擇，鏡頭孔通常選擇臍旁2 cm穿過腹直肌，若病人較瘦可選臍旁；較胖可選擇腹直肌外緣。1、2孔與鏡頭孔的夾角大約90°～120°，該夾角中央應正對腎門，孔間距應＞6 cm [9]。③在切開結腸旁溝后腹膜及左側的脾結腸韌帶、脾腎韌帶，右側的肝腎韌帶、肝三角韌帶等，沿腎周筋膜前間隙內推結腸時，應充分游離并內推結腸，充分暴露患腎腎門。此時3孔作為輔助孔可用腸鉗幫助內推結腸暴露腎門。④首先游離輸尿管并于低位hem-0-lock夾夾閉輸尿管，可減少因手術擠壓等引起腫瘤擴散的幾率 [10]。⑤腎蒂的處理，常規三個Hem-o-lok夾夾閉后離斷，先動脈后靜脈。但經腹腹腔鏡時動脈在靜脈后方，應仔細閱讀CT片明確腎動脈與腎靜脈的方位，術前可行腎臟CTA指導尋找腎動脈并了解有無副腎動脈。腎動脈離斷后可用直角鉗試夾腎靜脈，若腎靜脈迅速充盈則要考慮有副腎動脈可能。在處理左側腎門時若暴露不好可先把生殖靜脈離斷，增大操作空間。而右側應注意不要損傷十二指腸 [11]。⑥沿輸尿管順行游離至膀胱后，膀胱注水300 mL以充盈及充分暴露膀胱。在縫合膀胱后也可行膀胱注水觀察有無滲漏。⑦標本應裝入標本袋中，不能經切口直接拉出，防止標本取出過程中腫瘤細胞受擠壓脫落導致腹腔、切口種植轉移 [12]。

單純經腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌的手術具有創傷小、出血少、局部解剖精細、手術中并發癥少和術后恢復快的優點，為腎盂癌及輸尿管癌提供了另外一種較為安全可靠的手術方式。

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