跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析

王 健

哈爾濱市道外區太平人民醫院骨科，黑龍江哈爾濱 150050

跟骨關節內骨折在一種比較常見的復雜骨折，以目前的醫療技術手段，其對于此類骨折尚無一種非常理想的治療方法[1]。手術治療是目前比較常用的治療方法，但是手術會導致術后出現切口皮瓣壞死的癥狀，并且患者跟骨周圍會出現疼痛以及感染等并發癥[2]。為了進一步探究跟骨關節內骨折固定手術并發癥的發生原因。在該研究中選擇2012年10月—2014年10月該院收治的56 例跟骨關節內骨折患者，通過對這些患者臨床資料的分析，探討跟骨關節內骨折內固定術并發癥的發生因素，并且提出有效的治療和與方法方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院確診收治的112 例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，其中男76 例，女36 例，患者年齡19～67 歲，平均年齡為（43.6±3.5）歲。患者致病原因如下：車禍致傷34 例，高處墜落傷78 例。雙足均骨折患者10 例，左足骨折患者44 例，右足骨折患者56 例。根據Sanders 分型標準：II 型患者38 例，III 型患者50例，IV 型患者24 例。所有患者骨折類型均為新鮮閉合跟骨關節內粉碎性骨折，未出現開放軟組織損傷。

1.2 方法

觀察組患者均采用外側Kocher 切口，在切開皮膚后從骨膜下剝離皮瓣，保護腓骨長肌腱和短肌腱，暴露跟骨外側壁。在手術過程中需注意不能夠過度牽拉皮瓣，避免皮瓣反折。在暴露距下關節后清除跗骨竇內的軟組織，以距下關節面作為參照物，采用骨膜剝離子將骨丘部撬起，然后使用兩枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起，之后再跟骨結節處軸向打入一枚斯氏針，向遠側牽引并且旋轉，使得骨結節復位，在外側使用“Y”型跟骨鋼板固定，固定跟骨丘部的螺釘需要打入載距突。置橡皮引流條，加壓包扎、石膏托固定。對照組患者采取“L”形切口組，切口縱形部分自外踝尖水平，位于外踝與跟腱外側緣中線，橫形部分在足背皮膚與足底皮膚交接處，遠端止于跟骰關節。全層切開皮膚及皮下組織，剝離全厚皮瓣，顯露跟骨外側壁，直視下復位跟距關節面，選用合適接骨板內固定，逐層縫合傷口。

1.3 療效判定標準

根據Maryland 足部評分系統進行療效判定，總分100 分，共分為4 個等級：（1）優：90～100 分；（2）良：75～89 分；（3）可：50～74 分；（4）差：0～50 分。優良=優+良[3]。

1.4 統計方法

采用SPPS18.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

研究結果顯示，觀察組患者不良反應發生率為10.71%（6/60），顯著低于對照組患者的23.21%（13/56），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組臨床治療優良率為85.71%（48/56），71.13%（40/56），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者出現皮膚邊緣壞死者3 例，出現感染者2 例，出現腓場神經損傷1 例，其不良反應發生率為10.7%。

3 討論

目前，臨床通常給予切開復位內固定手術和保守治療跟骨關節內骨折。然而采用跟骨關節內骨折內固定手術會引發復位和固定不良、感染、皮膚壞死、腓腸神經損傷等并發癥，大量研究資料表明，跟骨關節內骨折內固定手術的并發癥通常與跟骨骨折發生機制和跟骨局部解剖特點有顯著關系[4]。

3.1 復位及固定不良

對于大多數跟骨關節內骨折患者來說，其選擇外側、內側壁的復位以及距離下后關節骨折塊的復位較為困難，極易引發晚期距下關節炎發生。臨床認為其可能與只觀察了Gissane 角與Bohler 角恢復情況，沒有進行Broden 位透視觀察后關節面復位情況導致的。跟骨主要是由松質骨組成，通常由垂直暴力引發骨折，骨折同時還伴隨骨塊壓縮，從而導致復位后骨缺損[5]。粉碎性骨折或者有關節面塌陷的骨折患者應給予植骨治療，能夠有效填補骨缺損引發的空腔、避免形成血腫。

3.2 感染

由于跟骨外側皮下組織較薄，骨折后通常會出現軟組織損傷或腫脹等情況，極大程度的增加了切開復位內固定手術的感染概率。在圍手術期醫師應給予患者常規抗生素防止感染，同時手術完成后應放置引流管進行引流以避免血腫引發感染，促進血腫消退。此外，有效的覆蓋螺釘和鋼板是防止跟骨關節內骨折內固定術后感染的主要措施[6]。

3.3 皮膚壞死

大量研究資料顯示，切口皮膚壞死與數千皮瓣牽拉、軟組織條件、手術時間和皮瓣類型等具有密切的聯系[7]。對于開放性骨折患者應在6 h 內給予及時的清創、復位和固定治療，而閉合性骨折患者在骨折后7～10 d 皮膚出現褶皺、軟組織腫脹消退后進行相關治療，使用全厚皮瓣進行暴露和鈍性解剖，術中防止皮瓣過度牽拉和返折情況，促進軟組織修復和消腫。

3.4 腓腸神經損傷

跟骨部位外側“L”型延長切口兩端有腓腸神經，在進行切開復位內固定手術時視野范圍包括腓骨長和短肌腱等，若患者軟組織腫脹嚴重給予全厚層皮瓣，由于腓腸神經較難辨認、術中皮瓣受到牽拉，極易引發腓腸神經受損[8]。腓骨長和短肌腱通常會有螺釘、鋼板等突出擠壓，從而引發肌腱脫位、摩擦、嵌位，導致肌腱炎。臨床通常給予理療、封閉或者藥物等治療措施進行治療。

綜上所述，跟骨關節內骨折內固定手術并發癥主要與跟骨受傷機制和跟骨解剖特點有密切關系，在最佳治療時期給予充分的術前準備，手術過程中給予全厚皮瓣，術后采用石膏固定和圍術期抗生素能夠顯著降低并發癥發生率，緩解患者病情。

[1]柯西江，李純志，林志剛，等.跟骨骨折Sanders 分型Ⅲ～Ⅳ型鋼板內固定術后并發癥分析[J].現代實用醫學，2014,26（3）：336-338.

[2]宋曉磊，王紅建，李灝，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].河南外科學雜志，2013,19（5）：58-59.

[3]湛川，姜荃月，馬承斌，等.外側切口改良入路治療跟骨骨折[J].中國醫師進修雜志，2012,35（17）：59-60.

[4]唐詩添，王軍，石波，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].四川醫學，2012,33（1）：83-85.

[5]郭曉輝，溫建強，陳志維.小切口有限內固定治療關節面移位跟骨骨折的療效評估[J].實用醫學雜志，2014,30（8）：1267-1269.

[6]王冰，王德廣，周星娟，等.足踝內側骨性三角的解剖測量及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2014,22（2）：163-168,191.

[7]張旭斌，王桂新.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折應用經跗骨竇小切口復位聯合微型鎖定接骨板內固定的療效分析[J].中國醫師進修雜志，2014，37（23）：53-55.

[8]A Lamichhane，Mahara.Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation[J].Journal of Nepal Health Research Council，2013，11（23）：70-5.