選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用和評(píng)價(jià)

董 鵬

內(nèi)蒙古通遼市民族大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古通遼 028000

膽囊炎是肝膽外科常見(jiàn)疾病和多發(fā)性疾病，老年患者由于生理年齡較大，機(jī)體器官功能衰退，免疫功能下降，存在多種并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率明顯增高[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前常用的治療方式，但是術(shù)中膽管結(jié)石殘留會(huì)影響手術(shù)治療效果和帶來(lái)不必要的損傷，因而選擇性膽道造影在臨床越來(lái)越多的得到了應(yīng)用，可以降低術(shù)后膽總管殘余結(jié)石率，降低陰性膽道探查比例，避免術(shù)中膽道損傷[3-4]，選取該院2010年1月—2014年6月普外科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者200 例臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組，對(duì)照組100 例，男40 例，女60 例，年齡60～85 歲，平均年齡（70.6±10.0）歲，發(fā)病到就診時(shí)間為3 h～5 d，平均（40.2±20.1）h，臨床癥狀：患者右上腹部、肝區(qū)或者中上腹部有不同程度的疼痛就診，發(fā)熱80 例，黃疸66 例，惡心嘔吐98 例，腹肌緊張50 例，觀察組100 例，男46 例，女54例，年齡61～84 歲，平均年齡（70.0±10.8）歲，發(fā)病到就診時(shí)間為4 h～6 d，平均（40.7±21.2）h，臨床癥狀：發(fā)熱86 例，黃疸68 例，惡心嘔吐96 例，腹肌緊張52 例，兩組膽囊炎急性發(fā)作患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療。觀察組采用選擇性膽道造影，選擇性術(shù)中膽道造影的標(biāo)準(zhǔn)為：患者的疾病史中有反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)右上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸者；患者有胰腺炎病史者；患者在術(shù)前通過(guò)B 超檢查有膽總管輕度增寬（≥0.8 cm）既往有黃疸或目前有黃疸者；患者術(shù)中Calot 三角解剖不清者；患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管明顯增粗（≥0.3 cm）。

患者在術(shù)前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)中游離膽囊后在膽囊頸部橫行結(jié)扎，剪開(kāi)位于結(jié)扎線近端的Hartman 氏袋或膽囊管，同時(shí)還可以離斷距膽總管1.5～2 cm 處的膽囊管，向著膽總管方向放置塑料管，進(jìn)行妥善固定，患者注意保持頭低手高的位置，推注優(yōu)維顯，在造影結(jié)束之后，將塑料管拔除，離斷距離膽總管0.5 cm 的膽囊管，在殘端結(jié)扎。另外根據(jù)膽道造影結(jié)果情況，判定是否需要切開(kāi)膽總管取石或者進(jìn)行探查。兩組絕大部分患者膽囊壁有不同程度的水腫，囊壁的層次相對(duì)清晰，容易進(jìn)行分離，術(shù)后做好腹腔的引流管放置和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況。

根據(jù)造影陽(yáng)性率及手術(shù)探查證實(shí)準(zhǔn)確率來(lái)評(píng)價(jià)選擇性術(shù)中膽道造影的優(yōu)越性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，針對(duì)患者計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況，觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，χ2=16.22,12.77，11.06，P<0.05，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)治療膽囊炎進(jìn)行膽囊切除，其相比較于開(kāi)腹治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是臨床常用的治療膽結(jié)石、膽囊炎的方法[5-6]。但是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)仍然存在一定比例的膽道損傷和膽道殘余結(jié)石。有資料顯示[7-8]，膽結(jié)石患者15%比例有膽總管結(jié)石，通過(guò)超聲檢查可能有一定的漏診，膽囊切除術(shù)后膽道結(jié)石殘留是外科常見(jiàn)的、棘手的問(wèn)題。術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用得到推廣，其操作簡(jiǎn)便，一種較直觀的造影技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，圖像清晰，診斷結(jié)果真實(shí)可靠[9-10]。術(shù)中膽道造影主要是分為常規(guī)應(yīng)用和選擇性應(yīng)用，但是目前國(guó)內(nèi)關(guān)于術(shù)中膽道造影是否在所有的膽囊切除術(shù)中均應(yīng)用，還是選擇性的術(shù)中膽道造影，即膽道造影方式應(yīng)用鮮有報(bào)道[11-12]。

該研究通過(guò)對(duì)該院收治的膽囊炎急性發(fā)作患者臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)膽道造影采取方式進(jìn)行分組，對(duì)照組采用常規(guī)的膽道造影，觀察組采取術(shù)中選擇性膽道造影，擬分析選擇性膽道造影降低術(shù)后膽總管殘石率，減少陰性膽道探查手術(shù)，掌握膽道解剖結(jié)構(gòu)，避免膽道損傷的應(yīng)用效果情況。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)常規(guī)的膽道造影相對(duì)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，經(jīng)濟(jì)成本高，患者的依從性并不理想。

選擇性術(shù)中膽道造影相比常規(guī)膽道造影具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)過(guò)程中更加有針對(duì)性的發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內(nèi)的殘余結(jié)石，有資料顯示，選擇性術(shù)中膽道造影有效率達(dá)到99%；（2）選擇性膽道可以降低膽總管損傷的發(fā)生率；（3）可以避免對(duì)于膽總管的不必要探查，有研究表明，膽總管探查指征患者術(shù)中膽道造影有近2/3 可以避免膽總管探查。但是選擇性術(shù)中膽道造影也有其特有的注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)前要進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，事先需要聯(lián)系好術(shù)中攝片；（2）進(jìn)行造影時(shí)注意避免由于空氣進(jìn)入膽管造成的假陽(yáng)性出現(xiàn)，盡可能的提高氣泡和結(jié)石指征的鑒別診斷；（3）造影劑濃度調(diào)整事宜，如果造影劑的濃度過(guò)高會(huì)對(duì)小結(jié)石影形成遮蓋，過(guò)低會(huì)影響膽道的顯示效果，造成假陽(yáng)性的出現(xiàn)；（4）造影過(guò)程中注意根據(jù)患者的自身胖瘦特點(diǎn)，對(duì)曝光參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，避免X 線片的過(guò)暗或者過(guò)亮對(duì)觀察造成不利影響。

該研究者通過(guò)比較，結(jié)果表明，觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可以降低術(shù)后蠶食率和膽道損傷，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]石明.86 例老年性膽石癥外科手術(shù)臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2011,30（22）：91.

[2]余國(guó)華.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)70 例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51（5）：151-152.

[3]周金.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中重視膽囊后三角解剖1200 例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2010,16（4）：503-504.

[4]彭云，余小舫.急性結(jié)石性膽囊炎微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013,19（8）：1481-1484.

[5]何安.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊前三角與膽囊后三角入路對(duì)比觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013,10（25）：159-160.

[6]俞學(xué)軍，徐家法，儲(chǔ)修峰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊前三角與膽囊后三角入路對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011,49（26）：135-136.

[7]周曉林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊后三角與膽囊三角入路對(duì)比分析[J].臨床誤診誤治，2010,23（7）：646-647.

[8]楊曉軍，高鵬，司若湟，等.常規(guī)/選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012,19（10）：1105-1109.

[9]張淼，張?jiān)疲~(yú)海峰，等.膽管結(jié)石再手術(shù)治療策略探討[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15(6)：492-494.

[10]孫振芝，操海舟，李少偉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10（36）：55-57.

[11]趙志軍，項(xiàng)鶴彬，朱立峰，等.術(shù)中膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志，2011,23（2）：158-159.

[12]鄧小明，孫海，楊星，等.選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2012,17（6）：438-441.