關節鏡下前交叉韌帶重建術的時間選擇

王仁鵬　于海軍　呂景波

[摘要] 目的 通過不同時間前交叉韌帶（ A C L ）重建的術后患者優良率的比較，探討ACL重建的最佳時機。 方法 對86例（早期（A組）54例，晚期（B組）32例 ）ACL損傷患者在關節鏡下手術重建后并對結果進行分析。結果 術后隨訪6個月，根據Lysholm評分， 兩組分別取得90.3%和79.6%的優良率，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 于早期進行前交叉韌帶（ACL）重建術會影響患者部分關節功能，而晚期進行重建會增加繼發性損傷的發生率。綜合判斷，早期重建療效優于晚期。

[關鍵詞] 前交叉韌帶；重建時間；關節鏡；療效

[中圖分類號] R573.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（c）-0062-02

[Abstract] Objective To compare the excellent and good rate of different timing of reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction under arthroscopy so as to explore the optimal time. Methods The results of reconstruction of ACL under arthroscopy of 86 patients， 45 of whom were assigned to group A who received operation early， and 32 of whom were assigned to group B who received operation later， were analyzed. Results All patients were followed up for 6 months， according to Lysholm score， the excellent and good rate of the two groups was 90.3% and 79.6%. Conclusion Anterior cruciate ligament in the early （ACL） reconstruction will affect the part of joint function in patients with advanced reconstruction， and may increase the incidence of secondary injury. Comprehensive judgment shows that early reconstruction effect is better than the late.

[Key words] Anterior cruciate ligament； Reconstruction time； Arthroscopy； Curative effect

隨著交通及體育事業的發展 ，前交叉斷裂的發生率呈逐年上升。若無法有效固定 ，則 會出現膝關節的僵硬和不穩。因此，必須進行手術治療。關節鏡下交叉韌帶（ACL） 重建術已成為治療該病的主要手段，但究竟受傷后多長時間行手術治療還存在爭議，為總結術后效果與重建手術時間的聯系，整群選取了該院于2012年12月—2014年3月收取早期（A組）進行重建手術治療54例患者的臨床資料，與同期于晚期（B組）進行重建手術治療32例患者進行效果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年12月—2014年3月整群收取的86例交叉韌帶損傷患者的臨床資料，其中男50例，女36例，年齡19～58歲，平均（27.3±11.2）歲，依照受傷時間分為兩組：A組54例患者均為受傷后3個月內（早期）實施治療；B組32例患者于受傷后3個月后（晚期）實施治療，兩組患者除了治療時間不同，其他臨床資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），均在關節鏡下用Endobutton+ 4束半腱肌、股薄肌行ACL重建術，具有可比性。兩組患者治療方法無差異性。

1.2 手術方法

兩組采用相同手術方式。硬膜外麻醉，探查膝關節，處理半月板損傷，清理關節。在脛骨結節內側1 cm處作5 cm長斜形切口，取出半腱肌、股薄肌肌腱。對折后為四股，縫編兩端后以80N的力預牽張5 min備用。屈膝100°，使用脛骨導向器，定位于ACL殘端中心，鉆人導針，鉆脛骨骨道。屈膝100°，使用股骨導向器在股骨外髁內側面，按左膝1：30、右膝10：30（即交叉韌帶殘端中央）的方位鉆人導針，并從股骨外側穿出皮膚，用直徑4 mm鉆頭沿克氏針穿透皮質，測深尺測深，用與移植物等直徑鉆頭鉆人約30～40 mm，選擇合適長度袢的Endobutton，鋼板兩端穿入牽引及翻轉線備用 。置人帶孔牽引針，尾端綁線，插入股骨隧道，尾線從脛骨隧道取出，把移植物經脛骨隧道牽入股骨隧道，牽拉翻轉線，使Endobutton通過并且橫行固定于股骨隧道外口。反向牽引肌腱，膝關節屈曲活動20次，肌腱移動度小于2 mm，用比脛骨骨道大1 mm的可吸收界面螺釘固定脛骨骨通道內的肌腱。再次探查移植物的松緊度，沖洗關節腔，放置引流管，縫合皮膚。

1.3 術后處理

麻醉蘇醒后即開始進行股四頭肌等長收縮訓練，切口疼痛緩解后進行屈膝、伸膝訓練，4周內達到90°，8周后拄拐在支具保護下患肢部分負重。術后12周棄拐，24周后可參加輕度體育運動。

1.4 評定標準

用Lysholm膝關節評分標準評定功能，評分內容包括膝關節疼痛、腫脹、有無跛行、絞索、不穩定等方面。

1.5 統計方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析，Lysholm評分結果以均數±標準差（x±s）表示計量資料。組間比較用秩和或t檢驗，計數資料用n和百分率表示，用χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。

2 結果

2.1 隨訪結果

兩組前交叉韌帶重建后患者經過6個月的隨訪，大部分患者重建后膝關節活動度可達正常。能進行正常生活及工作。比術前明顯好轉。ADT試驗及拉赫曼試驗無明顯陽性。Lysholm評分A組（9 0±9）分，B組（80±10）分。A組優良率為90.3%；B組優良率為79.6%。兩組優良率比較：=2.24，P<0.05，差異有統計學意義，所以術后隨訪結果與受傷至手術時間有關。

2.2 Lysholm術前、術后評分比較

兩組術后Lysholm評分均升高，與術前評分比較差異有統計學意義（P<0.01），A組與B組比較更明顯（P<0.01）。

3 討論

自從關節鏡技術引入我國以來，已成功為無數患者解除病痛。而近15年來，隨著器械和設備的不斷發展，骨科醫生的技術及理念也在不斷的進步。韌帶移植物也從“B-T-B”[1]到自體半腱[2]、股薄肌腱到異體肌腱[3]以及LARS韌帶[4]。時至今日，關節鏡下ACL重建術，已成為了ACL損傷的主要治療方法。而關于重建交叉韌帶的手術時機選擇還是爭論很大，我國國內許多前輩提出：受傷后早期進行重建手術，術后發生關節粘連的可能性較大，會導致膝關節屈伸功能障礙[5]。所以，很多醫生認為[6]晚期實施重建治療可以有利于膝關節功能的恢復。

而部分患者前交叉韌帶損傷在早期可能不出現明顯的關節不穩，外傷急性期后膝關節疼痛不適基本消失，部分患者因早期膝關節外周肌肉代償，前抽屜試驗陰性而誤診，或患者未重視而未早期重建，出現膝關節疼痛后才就診行手術治療，術中見大部分半月板及關節軟骨已損傷，手術時機選擇較晚， 如創傷性骨關節炎已為晚期，則失去重建前交叉韌帶的意義，需行膝關節置換術[7]。

Chhadia AM[8]認為，關節軟骨的損傷風險與受傷的時間呈正相關。A、B兩組患者損傷重建時間不同，術后療效明顯有差異。A組患者術后Lysholm評分90±9， B組Lysholm評分80±10，A優良率為90.3%；B組優良率為79.6%。王善超[9]等研究總結結果如下：早期手術組優良率為90.3%，晚期手術患者優良率為70.6%，此結果與筆者結果吻合，充分證明筆者觀點的客觀及真實性。考慮原因為膝關節不穩及破損的半月板進一步加重關節面的損傷，出現創傷性骨關節炎[10]，雖ACL重建后膝關節穩定結構恢復，但無法避免疼痛的發生。所以B組評分及優良率均低于A組。

綜上所述，該研究認為，雖然重建過早，會因外傷后膝關節疼痛、出血粘連影響術后關節功能鍛煉，導致膝關節功能障礙，或延長關節功能康復訓練的時間。但大部分患者通過系統康復訓練，關節功能可以恢復或接近傷前水平；而晚期重建雖然關節屈伸功能恢復較快，但部分患者膝關節出現出現膝關節疼痛，創傷性骨關節炎，則為不可逆，無法修復。綜合利弊考慮，ACL重建手術早期效果優于晚期。

[參考文獻]

[1] Ahn JH，Bae TS，Kang KS，et al.AmJ Spoorts Med，2012，9.

[2] MarimuthuK，JoshiN，SharmaM，et al.JOrthop Surg，2013，19（2）：221-225.

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[4] Fowler Jr.，Truant AL，Sewards JM.Clin J Sport Med，20112，30.

[5] 陳游，朱威宏，王萬春，等.關節鏡下自體半腱肌腱重建膝關節前交叉韌帶的手術方法探討[J].中國修復重建外科雜志，2011，21 （1）：15-18.

[6] 孫丹彤.手術時機對前交叉韌帶重建療效研究[M].北京： 中國醫科大學，2007.

[7] 韓曉鵬，紀斌平.影響前交叉韌帶重建術療效因素的臨床研究[J].實用骨科雜志，2012，14（5）：217.

[8] Chhadia AM，Inacio MC，MMefis GB，et al.AmJ Spots Med，2013，24.

[9] 王善超.關節鏡下前交叉韌帶重建時間與療效分析[J].醫學信息，2011，24（23上旬刊）：285-286.

[10] Kim HY，Seo YJ，Kim HJ，et al.Arthroscopy，2012，11.

（收稿日期：2015-03-28）