腹膜后入路手術在重癥急性胰腺炎發生胰腺壞死并感染中的應用

趙艷飛　于耀利　閆斌　賈志勇　李小剛

[摘要]目的 探討重癥急性胰腺炎發生胰腺壞死并感染患者行腹膜后入路手術的效果。方法 隨機選取該院2004年1月—2014年12月間收治的120例重癥急性胰腺炎并發胰腺壞死并感染患者，按手術方案分為對照組（60例，經腹部切口入路）和觀察組（60例，經腹膜后切口入路），比較兩組手術相關指標及并發癥情況。結果 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P<0.05），兩組死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹膜后入路手術治療重癥急性胰腺炎發生胰腺壞死并感染可有效降低并發癥發生率，值得推廣應用。

[關鍵詞]腹膜后入路；重癥急性胰腺炎；胰腺壞死并感染

[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）4（b）-0058-02

Effect of Retroperitoneal Surgery for Severe Acute Pancreatitis Occurred Pancreatic Necrosis and Infection

ZHAO Yanfei YU Yaoli YAN Bin JIA Zhiyong LI Xiaogang

General Surgery Clinic （2），The First Affiliated Hospital of Baotou Medical University， Baotou，Inner Mongolia， 014010 China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Retroperitoneal surgery for severe acute pancreatitis occurred pancreatic necrosis and infection. Methods 120 cases of severe acute pancreatitis complicated with pancreatic necrosis and infection patients from January 2004 to December 2014 in our hospital， were divided into control group （60cases， abdominal incision） and observation group （60 cases， the incision retroperitoneal）， effect of the two groups were compared. Results In the observation group， operation time， hospitalization time were shorter than the control group， the incidence of complications was lower （P<0.05），No significant difference between the two groups in mortality（P>0.05）. Conclusion The approach of operation in treatment of severe acute pancreatitis occurred pancreatic necrosis and infection can effectively reduce the incidence of complications of retroperitoneal， and is worthy of popularization and application.

[Key words]Retroperitoneal； Severe acute pancreatitis； Pancreatic necrosis and infection

重癥急性胰腺炎是一種危險性大的急、重癥疾病，疾病死亡率較高。重癥急性胰腺炎早期會出現大量的腹腔積液和多種胰腺組織感染、壞死等癥狀，對重癥急性胰腺炎病變演變有著重要的作用。其中胰腺壞死并感染是重癥急性胰腺炎患者死亡的重要原因[1-2]。以往治療重癥急性胰腺炎一般采用腹部切口入路的方式清除胰腺壞死組織，但這種手術方式對患者的損傷比較大，還易引起腹腔感染等多種并發癥。近幾年，提出一種腹膜后入路手術方式，為進一步探討其在重癥急性胰腺炎發生胰腺壞死并感染中的效果，特選擇2004年1月—2014年12月間該院患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組120例，男72例，女48例，均為隨機選取的該院收治的重癥急性胰腺炎發生胰腺壞死并感染患者，年齡22～70歲，平均年齡（45.25±1.75）歲；患者發病后4～6周出現呼吸困難、高燒不退、全身中毒等嚴重癥狀，行影像學檢查提示壞死性胰腺炎并雙側腹膜后大量積液。按照手術方案分為對照組（60例）和觀察組（60例），對照組男性35例，女性25例，年齡23～69歲，平均（46.04±1.86）歲；觀察組男性37例，女性23例，年齡22～70歲，平均（44.93±1.73）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術方法

術前了解患者病情，B超或腹部增強CT定位確定積液范圍及距體表的距離。行麻醉處理，根據患者的具體情況進行全麻或者局部麻醉。對照組行經腹部切口手術，開腹清除壞死組織后持續閉合沖洗；觀察組行腹膜后入路手術，取側臥位，于肋緣下3～4 cm距膿腔最近的體表處，平行于肋緣作長約6 cm的切口，逐層皮膚、淺筋膜、腹外/內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜，進入腹膜后間隙，將患者的腹膜向內推移，確定膿瘡位置后，利用注射器穿刺指引，吸出濃液，然后擴大膿腔切口，用鉗鈍性松動大量黃色棉絮狀壞死組織，輕柔牽拉，取出壞死組織，牽拉時切忌強硬拽拉，以免引起術中出血；盡量清除壞死組織，使用溫鹽水沖洗膿腔。于胰周及腹膜后間隙置入引流管引流，關閉切口，結束手術（必要時經竇道二次清除壞死感染組織）。endprint

1.3 觀察指標

觀察記錄患者手術時間、住院時間及并發癥發生情況，統計患者死亡情況。

1.4 統計方法

數據采用PEMS3.1軟件處理，手術、住院時間計量資料用（x-±s）表示，行t檢驗，并發癥計數資料用率表示，行c2檢驗，若P<0.05，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間及患者住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較 （x-±s）

組別 例數 手術時間（min） 住院時間（d）

觀察組

對照組

t

P 60

60 52.3±15.6

65.8±12.4

5.248

<0.05 19.3±2.4

25.6±3.7

11.065

<0.05

2.2 兩組并發癥及死亡率比較

術后并發癥發生率明顯更低（P<0.05），兩組死亡率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組并發癥及死亡率比較 [n（%）]

組別 例數 并發癥 死亡率

觀察組

對照組

c2

P 60

60 10（16.67）

41（68.33）

30.691

<0.05 6（10.0）

7（11.67）

0.000

>0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎的病情變化復雜，且并發癥較多，死亡率高，提高重癥急性胰腺炎的手術療效、降低患者死亡率一直是困擾臨床醫師的重大難題[3]。胰腺壞死并感染是重癥急性胰腺炎的一種嚴重并發癥[4]，主要是因胰腺組織壞死并感染導致，表現為炎性反應綜合征和多臟器功能障礙綜合征，死亡率較高[5-6]。臨床中采用非手術治療不能很好地吸收胰腺及腹膜后的壞死組織，常需要手術治療。傳統的手術治療主要是經腹腔入路，手術需切開患者的腹腔、胃結腸韌帶，進入小網膜囊、胰腺及腹膜后組織，創傷較大，且可干擾腹腔內臟器官，易感染腹腔，引流路徑長，且術后沖洗不方便，容易導致多種感染疾病的發生，據相關報道，其并發癥發生率可高達80%以上[7]，該院該次研究中經腹部切口患者并發癥發生率高達76.0%，與上述報道結果基本一致，進一步證實開腹手術并發癥發生率高的缺點，因此尋找一種創傷小、并發癥少的手術方式十分重要。

從解剖學的角度來看，胰腺是一個腹腔后器官，其炎性溢出主要影響腹膜后間隙，所以對重癥急性胰腺炎進行引流的主要區域應該放在腹膜后間隙，進行手術時可以不通過腹腔直接進入后腹膜清除患者胰腺內的壞死組織。即所謂的經腹膜后入路清除壞死組織并引流術。該術式的優點主要有：定位明確，能夠確定壞死組織的具體位置，選擇最佳的手術進入路徑，可以直接進入腹膜后間隙，不會干擾腹腔內臟器，同時也不會把外界的病菌帶入腹腔內，降低了消化道瘺的發生率；手術過程中可以放置多根引流管，能一次性清除較多的壞死組織，有效緩解患者全身中毒癥狀，使患者快速脫離危險期；手術路徑比較短，創傷小，便于術后沖洗引流及再次清除壞死組織；手術可在局部麻醉情況下進行，避免了全麻帶給患者不良反應。王士祺等[8]通過對以往研究的薈萃分析發現，與常規經上腹部入路的術式相比，腹膜后入路的術式能夠降低患者的死亡率、術后總體并發癥的發生率及術后再次器官衰竭的發生率，從我院研究結果來看，觀察組手術時間、住院時間更短，并發癥16.67%明顯低于對照組，與報道結果一致，但兩組死亡率并無明顯差異，考慮可能與樣本數量較少、患者個體差異等有關，具體則需要進一步深入研究。總之，在重癥急性胰腺炎發生胰腺壞死并感染治療中應用腹膜后入路手術有利于降低并發癥發生率，縮短患者住院時間，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Wang S Q，Feng Q X，Li S J，et al.The day when infection is confirmed is a better time point for mortality prediction in patients with severe acute pancreatitis[J].Pancreas，2012，41（4）：605-610.

[2] 鄒晨.重癥胰腺炎并發早期感染的相關因素研究[J].中國現代醫生，2007，45（20）：13-14.

[3] 馬亞輝，王上忠.重癥急性胰腺炎手術的臨床治療效果分析[J].中外醫療，2012，31（32）：62，64.

[4] YinFeng Shen，Nai-Qiang Cui.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis.[J].Inflammation research： Official journal of the European Histamine Research Society，2012，61（7）：743-748.

[5] 許益平，何卓亞，楊國才，等.早期腸內營養對重癥急性胰腺炎腸源性感染影響的臨床研究[J].中國現代醫生，2014，52（2）：16-18.

[6] 聶明輝.重癥急性胰腺炎合并胰周感染手術時機選擇[J].中外醫療，2010，29（5）：187-187.

[7] 陳冬，朱峰，田銳，等.腹膜后入路手術治療胰腺壞死并感染的安全性及療效分析[J].臨床外科雜志，2013，21（9）：676-678.

[8] 王士祺，李樹鈞，馮全新，等.經后腹膜入路術式治療重癥急性胰腺炎壞死組織感染的薈萃分析[C]//中華醫學會第五次全國重癥醫學大會論文匯編.2011：205-209.

（收稿日期：2015-01-12）endprint