推進分級診療優化診療服務體系

馬寧

三級醫院發揮在醫學科學、技術創新和人才培養方面引領作用，二級醫院側重恢復期及穩定期患者的后續治療，基層醫療機構側重常見病和慢性病護理。

9月8日，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出有計劃地實現分級診療模式，逐步改善城市三級醫院看病“一號難求”而基層醫療機構門可羅雀的現狀，從而有效分流就醫人群，提升百姓就醫體驗。

分級診療可以概括為“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。基層首診是基礎，雙向轉診、急慢分治是路徑，上下聯動是保障。面對改革，如何實現不同醫療機構功能互補、資源聯動、協同發展？現從4個方面談談如何破阻前行，優化診療服務體系和秩序。

提升實力 強化基層首診

基層首診作為分級診療的基礎，要能讓患者在自愿原則下將首診放在基層醫療衛生機構，指導意見提出，到2017年實現基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。而《2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，一級醫院診療人次僅占醫院診療人次的7.17%，入院人數也僅占醫院入院人數的5.7%，要讓群眾自愿將首診放在基層，必須從硬實力與軟實力兩方面提升基層醫療機構衛生服務能力，贏取百姓對基層醫療機構的信任。

硬實力提升中，科學布局基層醫療衛生機構，實現城鄉居民全覆蓋。按填平補齊原則，加強縣級公立醫院臨床專科建設，加強縣域內常見病、多發病相關專業，提升縣級公立醫院服務能力。在具備能力和保障安全前提下，適當放開公立醫院醫療技術臨床應用限制。

軟實力提升的關鍵在于加強基層醫療衛生人才隊伍建設。指導意見提出，要培養全科醫生，提升基層在崗醫師學歷層次，每萬名城市居民擁有兩名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有一名以上全科醫生。2013年末衛生技術人員學歷構成顯示，本科及以上僅占28.5%，1/4的高學歷衛生技術人員集中在城市三級醫院，基層醫療機構高層次人才更為缺乏，因此，如何吸引并長期留住高水平優秀醫護人員成為解決問題的根本。筆者認為，可從適當提高基層醫護人員工資待遇、拓寬其晉升空間方面加強基層醫療機構對醫護人員的吸引力。

打破壁壘 暢通雙向轉診

三級醫院與基層醫療衛生機構等構建的雙向轉診、急慢分治，一定程度上實現了優質醫療資源共享，但由于醫療資源配置不平衡，雙向轉診仍有不足。基層醫療機構藥品短缺、沒有詳細轉診標準、機構間缺乏信息溝通及醫保體制束縛等，造成當前“下轉困難”的現象。

對于此問題，應鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，并合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，以滿足患者需求。

對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，應通過制定和落實入出院標準和雙向轉診原則，實現各級醫療機構之間的順暢轉診。另外，應完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線，促進患者有序流動。

劃定職能 明確急慢分治

分級診療首先要明確各級醫院的主要職能，指導意見指出，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者；縣級醫院則主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務；基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等，提供治療、康復、護理服務。

由各級醫院的主要職能分工可以看出，三級醫院重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，二級醫院側重于恢復期以及穩定期患者的后續治療，基層醫療機構側重常見病和慢性病護理，各級醫院各司其職，各有明確的重點工作，提高全社會醫療系統的運行效率。通過此環節，能極大改善病患就醫體驗，大醫院徹夜排隊掛號的現象會得到很大緩解。

共享資源 保障上下聯動

指導意見提出，整合推進區域醫療資源共享，構建醫療聯合體，提升基層醫療衛生服務能力。2013年前后，北京部分醫院組成了醫療聯合體，如由武警北京市總醫院（二級）、朝陽區第二醫院（二級）、六里屯社區衛生服務中心、高碑店社區衛生服務中心等組成的朝陽醫院醫療聯合體，但其間問題重重。聯合體內部各醫院財政來源和行政歸屬不同，各醫療機構管理者只關注自身利益增長，松散結合隱藏著醫療聯合體內部醫療資源與市場的競爭，醫療聯合體形同虛設，無法達到三級醫院對基層醫療機構的幫扶作用。

醫療聯合體要有效地為分級診療發揮作用，必須以業務、技術、管理、資產等為紐帶，突破體制約束，引入新的管理體制和運行機制，如股份制、股份合作制等，使醫院管理體制、運行機制、運作效率優化。

同時，地方衛生行政部門應及時出臺醫療聯合體實施過程的醫師多點執業配套文件，在體制上打破醫師在醫療聯合體內部進行醫療行為的壁壘；發展互聯網、大數據等信息技術手段，鼓勵二、三級醫院向基層衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷等服務，使優質醫療資源下沉、滿足患者醫療技術需求、降低患者醫療成本，使患者能夠科學地流動。