醫保基金吃緊，如何應對

帥才 段羨菊 劉良恒

近年來，社會上關于醫保基金局部吃緊的輿論日益增多，引發了公眾對醫保基金風險的擔憂。近日，記者在湖南多地調研發現，目前醫保基金平衡壓力日益增大，一些地方多年“入不敷出”，隨著老齡化加劇、過度醫療等原因，部分地區的醫保資金增幅將不再擴大。

醫院遭醫保拖欠，影響惠民政策執行

醫保欠賬讓一些醫院苦不堪言。衡陽市第一人民醫院相關負責人說，醫保拖欠醫院資金是個老問題，目前市級醫保拖欠醫院1000多萬元，加上縣級醫保和新農合拖欠醫院款項有3000多萬元。

在湖南邵陽、湘潭等地，由于困難企業、破產企業和改制企業較多，這些地方的醫保運轉吃緊。邵陽市職工醫保不僅參保單位包括大量繳費基數低的困難企業，且來自這些領域的退養職工隨著年齡增大、健康狀況每況愈下，醫療消費持續攀升。疲軟的歸集能力與強勁的剛性支出需求此消彼長，趨勢難以好轉。而在郴州市，職工醫保基金拖欠醫院高達3000多萬元。

同樣的情況發生在湖南省省級醫院。中南大學湘雅三醫院負責人透露，醫保拖欠已經從本省蔓延至外省醫保部門拖欠本地醫院資金，嚴重影響惠民政策的執行。隨著湖南異地醫保聯網結算業務量擴大，醫保資金結算壓力進一步增大，醫保結算部門拖欠醫院醫保款的現象頻發。

目前，異地就醫結算資金已經形成了就醫地定點醫院、就醫地醫保經辦機構和參保地醫保經辦機構之間的“三角債”。據調查，在湖南僅異地醫保聯網結算資金被拖欠6個月的湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、省腫瘤醫院5家醫院的資金總額即達3億元。

三大原因致醫保基金吃緊

首先，全民醫保的制度體系，決定了醫保基金承擔了主要支付重任。我國從1998年開始實行城鎮職工基本醫保制度，形成了以城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉居民大病保險為主的基本醫保體系。醫保基本實現全民覆蓋，決定了政府醫保基金是我國醫療支付的主體。

然而，部分地區醫保政策出現偏差。一些基層醫保部門的負責人說，按目前的醫保報銷政策，一般門診醫療費不能報銷，全部由個人承擔，只有部分特殊門診醫療費可以按規定報銷一定比例。在門診就診的病人為了報銷更多費用，紛紛要求住院。

“病人用醫保基金的個人賬戶支付門診費用表面上看是省了錢，但有些病人特別是慢性病人紛紛要求住院，而醫院出于各種原因也愿意收治住院病人，以獲得更多的醫保基金，實際上增加了醫保基金開支。”湖南湘潭一家醫院醫保中心負責人說。

其次，我國人口老齡化加速，醫保基金收支平衡壓力日益凸顯。我國自2001年開始進入老齡化社會，即65歲以上人口比例超過7%，且老齡化速度快于世界平均水平。據湘潭市醫保局介紹，湘潭本級共有32萬參保職工，其中退休職工約占42%，這些退休職工大約使用了湘潭70%的醫保基金。

最后，醫院過度醫療已成常態，增加了醫保基金不必要的支出。受制于我國醫藥還未能完全分離、區域醫療檢查結果未能共享等，醫保支出中的“六非”問題嚴重：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫藥定價、非參保對象享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。

“調查數據顯示，在一些大醫院，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約20%～30‰加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫保基金浪費和流失比例不低于50%，因此，控費審核迫在眉睫。”湖南一位醫保局局長說。

倒逼地方改革，緩解基金壓力

專家指出，開源節流是緩解醫保基金支出壓力的方法。調查發現，湖南一些地方在完善醫保基金內控制度上正開始改革。

據岳陽市醫保局有關人員介紹，岳陽已經開始運用信息化手段加強對基金支付的監督控制，重點堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳陽開展“陽光醫療”審核行動，對全市16家醫院、146家協議藥店、1萬多人進行了醫療監管審核，追回違規醫療費用108萬元。同時，岳陽市嚴把特殊病種門診準入關，采用前臺初審、科室復審、到檢查醫院再核的“三審”模式，聘請市內各大醫院知名教授組成專家委員會進行評審。

湘潭市醫保局副局長章奮強說，由于醫保基金支出壓力大，地方政府正在不斷加大醫保資金監管力度，保證基金安全。為了讓醫療行為的界定和監管更具權威性、公正性，湘潭市醫保局從2014年6月開始探索實施醫保醫療費用專家評審制度，并對全市21家醫療費用增長速度較快、群眾有反映、日常監管中發現存在突出問題的醫療機構（科室）的病歷進行評審。2014下半年，湘潭市醫保局拒付不合理醫保費用300多萬元。

目前，我國醫保控費主要分為按服務項目收費、按病種付費、按人頭付費、總額預付4種類型。其中，按服務項目收費容易誘導過度醫療，而按人頭付費和總額預付均屬于預付制，容易引發必要的醫療服務不足等問題。

專家認為，醫保控費不僅在于壓縮醫療費用，更在于引導合理的醫療行為。未來可以探索按病種付費，將患者按病種、病患程度、年齡等精細化分類，探索疾病的臨床性標準化路徑。從醫生工作站的海量診療意見中提取不同病種的標準化路徑，對特定病種不必要的醫療行為予以篩查，對必要的醫療行為加以增補，既能控制費用，又能提升醫療質量。

另外，醫療費用體制改革重心在于藥品。我國的醫療服務費用結構中藥品的費用支出占比約53%，遠遠高于發達國家的水平。其內在原因是我國公立醫院普遍投入不足，未能完全實現醫藥分離，導致過度開藥等趨利行為。針對此，未來應該逐步改變公立醫院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來，體現公益性的原則。

從事醫藥領域投資的海虹控股公司新聞發言人陸揮建議，我國商業健康保險覆蓋人群較低，未來可以推進商業健康保險覆蓋更多人群。例如，可以推出針對患病人群特別是慢性病人群的商業健康保險服務，改善我國失衡的醫保支付格局，為醫保基金分憂。