城市公立醫院改革啃最硬骨頭

王麗

日前，國務院辦公廳印發了今年關于醫改層面的第七份文件——《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。

從部分試點城市的改革方案中可以看出，目前城市公立醫院改革還是以補償機制改革為主，這主要是因以取消藥品加成為切入點，帶給醫院收入結構性調整的改革要比醫院管理體制改革見效快，當然這并不意味著涉及到政府職能轉變的管理體制改革不重要。但管理體制改革遇到了政府與公立醫院管理權責分散、落實公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權難的問題。

為破除醫院長期以來的逐利機制，實現讓群眾滿意度明顯提升，就醫費用明顯減輕的目標，《指導意見》核心舉措不乏看點，而要破解管理體制改革中的治理結構和治理機制困局也不容易。

改革核心舉措三大看點

2009年12月22日，首批以遼寧省鞍山市等16個城市為公立醫院改革試點城市的設立，開啟了城市公立醫院綜合改革的序幕。

5年后，《指導意見》的頒布被一位業內人士看做是“中國醫改要啃最硬的骨頭”。

過去5年，在中國的醫改進程中，公立醫院改革試點以“縣級”和“城市”兩路并進，“縣級”公立醫院改革在經過2014年的攻堅階段后，今年全面鋪開，而“城市”公立醫院改革往前推進的“步伐”較之前者明顯不足。

從16個試點城市取得的結果來看，其改革核心“破除公立醫院的逐利機制”并沒有實現；外部治理和內部管理水平有待提升，符合行業特點的人事薪酬制度有待健全；合理的就醫秩序尚未形成，百姓的就醫體驗依然是“負擔較重”。

《指導意見》試圖打破困局。明確提出城市公立醫院改革的階段性布局、核心舉措及實現路徑。在地域布局上，城市公立醫院改革的范圍將“進一步擴大”，而全面鋪開的時間節點是2017年。

在改革核心舉措方面有三大看點：取消藥品加成，破除以藥養醫機制，建立公立醫院運行新機制；以公益性為導向，改革公立醫院管理體制，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度；推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

一位業內人士告訴記者，無論是從改革的核心舉措上，還是從實現改革的三條主線上來看，這份城市公立醫院改革《指導意見》要涉及的不僅僅停留在醫院層面。

或將觸及行政體制改革

“城市公立醫院改革，它改的不只是醫院，還將撬動行政部門的改革。”這位業內人士表示，雖然城市公立醫院始終是中國醫改繞不過去的坎，但行政部門的改革是阻礙城市公立醫院改革的“絆腳石”。

在醫療衛生系統，行政部門與醫院的關系通常被形容是“老子”和“兒子”的關系。醫院的注冊、評級、年審等都歸行政部門管。一位地方二甲醫院院長則表示，在深化醫改進行之前，行政部門在不同程度上通過行政手段直接干預醫院的經營管理事務，不僅影響到公立醫院的管理效率和效果，也因權責扭曲而難以問責。公立醫院的一些重大決策權掌握在部分管理層手中，且缺乏監督，在一定程度影響醫院，被認為是造成公立醫院逐利、公益性差的主要原因之一。

針對醫院的管理體制改革問題，城市公立醫院改革《指導意見》給出破題之策就是要建立現代醫院管理制度。

北京大學醫學部公共衛生學院教授吳明在接受《民生周刊》記者采訪時說，現代醫院管理制度的核心是建立與獨立法人地位相一致的治理結構和治理機制，通過制度安排合理配置政府和院長的權責，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。

他認為這樣做的好處是，落實獨立法人地位和自主經營管理權，調動院長的積極性，激勵公立醫院按照政府設立的目標發展和運行，并通過對院長權力使用的制衡減少和控制公立醫院對民眾利益的偏離，實現政府舉辦公立醫院的目標。

“現代醫院管理體制改革較難，它涉及到政府職能部門。”廣東省衛生計生委正廳級巡視員廖新波告訴記者，單落實醫院獨立法人一項，就需要相當長時間。此次改革能否撬動行政體制改革，還要看結果。

醫院面臨的挑戰

與以往政府辦醫責任不明不同，這次城市公立醫院改革《指導意見》明確提出“政府辦醫職責”，即“領導、保障、管理和監督”，主要途徑是建立高效的政府辦醫體制。

這意味著“公立醫院管理委員會”將會是政府辦醫的不二選擇。在此體制下，一方面，醫院的項目增設、規劃發展、項目實施權等，這些原本由醫院院長做主，送衛生部門審批的權力，將由管委會接管。而政府在收取權力的同時承擔六項辦醫責任和監督責任；另一方面，政府下放給醫院的自主權有人事管理權、內部分配、內部績效工資分配方式，過去醫院在這些權力上毫無話語權。

政府在“收取權力”和“下放權力”同時，《指導意見》要求“取消公立醫院和院長的行政級別，院長轉變為徹底的職業經理人，專注于醫院內部管理”，建立“以公益性為導向的考核評價機制迫使醫院改變過去創收的方式，醫院院長的年薪將與績效考核掛鉤”。

“看起來管委會和院長之間的權力在一放一收間得到合理分配，但實際上醫院的權力較以前是小了。”這位業內人士說，一個職業化院長面對這種“長官”組織始終處于弱勢。

以福建省為例，管委會主任由該省副省長兼任，副主任分別是來自該省發改委主任和衛生計生委主任擔任，其他成員分別來自物價部門、教育部門、審計部門、人社部門、財政部門等副廳局人員組成。

“誰也不能保證招人、用人時，‘長官組織’不走人情。”這位業內人士表示。