簽約管理模式對高血壓患者依從性和血壓控制影響分析*

丁憶遠陳海英梁君**（.上海交通大學附屬第六人民醫院南院 上海 0406；.上海市奉賢區西渡社區衛生服務中心 上海 040）

簽約管理模式對高血壓患者依從性和血壓控制影響分析*

丁憶遠1陳海英2梁君2**
（1.上海交通大學附屬第六人民醫院南院 上海 201406；2.上海市奉賢區西渡社區衛生服務中心 上海 201401）

目的：評價簽約管理高血壓患者模式對高血壓患者服藥依從性和高血壓控制的影響。方法：在簽約管理前3個月對轄區內500例高血壓患者服藥依從性和血壓情況進行調查，于2012年9月開始簽約管理，對其進行連續12個月的觀察，比較簽約前后高血壓患者服藥依從性和血壓變化。結果：高血壓患者簽約管理12個月后，服藥依從性明顯提高，從68.6%上升到87.2.%，差異有統計學意義（P＜0.05）；且服藥依從性好的高血壓患者收縮壓和舒張壓都有明顯的降低（P＜0.05）；而服藥依從性差的高血壓患者收縮壓和舒張壓降低不明顯（P＞0.05）。結論：簽約管理模式明顯提升了高血壓患者服藥依從性，從而有效地控制了患者的血壓。

高血壓 簽約管理模式 依從性 社區

目前，世界上有15億人患高血壓，每年有700多萬人死于因高血壓引發的疾病，這是世界各國共同面臨的公共衛生問題[1]。中國高血壓患者已經超過2億，其中每10個成年人中就有2人患高血壓[2]。高血壓不僅致殘率、致死率高，且嚴重消耗醫療和社會資源，給家庭和國家帶來沉重疾病負擔，因此，急需要尋找一種有效的控制高血壓的治療方法。目前影響血壓治療效果的因素有很多，其中患者治療服藥依從性差就是一個重要原因[3-4]。本研究旨在探討在簽約管理高血壓患者模式下，高血壓患者服藥依從性對高血壓控制的影響。

1　 對象與方法

1.1對象

2012年9月，在西渡社區管轄下12個居委中，隨機抽取5個居委會的500例高血壓患者，其年齡≥35歲，同時排除心肌梗死、糖尿病等疾病，進行簽約管理，且在簽約管理前3個月，對高血壓患者服藥依從性和血壓情況進行了調查研究。

1.2方法

1.2.1簽約管理

簽約管理模式：社區高血壓患者均建立《居民健康檔案》，填寫《上海市社區高血壓患者管理卡》及《上海市社區高血壓患者臨床評價及分組管理定（轉）組記錄卡》，詳細記錄包括患者個人情況、高血壓控制及用藥情況。

1.2.2干預辦法

對社區衛生服務中心就診的高血壓患者進行病情評估，根據血壓監測情況制定相應的診療計劃：①進行生活習慣的健康教育，告知患者戒煙限酒，低鹽飲食，養成良好生活習慣；②利用本社區的11個慢性病管理團隊定期入社區舉辦高血壓健康講座，深入講解高血壓疾病對人身體的危害及控制血壓的必要性；③根據社區的11個慢性病管理團隊定期入社區的機會現場測血壓，對血壓控制不佳的高血壓患者進行個性化的用藥調整，并提醒患者按時按量服藥；④簽約醫生對長期血壓控制不理想的高血壓患者進行電話隨訪，有針對性的心理疏導，盡量緩解血壓不穩定給高血壓患者帶來的緊張焦慮情緒。采取以上各種辦法幫助高血壓患者提高服用藥物的依從性，從而控制好血壓。

1.2.3評價標準

藥物依從性采用Morisky-Green(MG)問卷[5]調查，內容包括：①是否有忘記服藥的經歷；②是否有時不注意服藥；③當自覺癥狀改善時是否曾停藥；④當服藥后自覺癥狀更壞時是否停藥。4個問題都回答“否”為依從性好，1個或1個以上回答“是”為依從性差。

2　結果

2.1簽約管理前后高血壓患者對社區衛生服務中心服藥依從性變化

2012年6月至2012年9月簽約管理前高血壓患者對社區衛生服務中心的信任度不高，服藥依從性較差，在所有高血壓患者中，依從性好占68.6%，依從性差占31.4%。簽約管理12個月后再次對高血壓患者進行回訪，高血壓患者服藥依從性好明顯升高，為87.2%，依從性差降低，為12.8%，差異有統計學意義（P＜0.01，表1）。其中干預后藥物依從性提高最多的是“是否有時不注意服藥”，依從性69.3%提高到95.6%；其次是“是否有忘記服藥的經歷”依從性68.6%提高到88.6%；再其次是“當自覺癥狀改善時是否曾停藥”依從性從71.3%提高到90.6%；最差的是“當服藥后自覺癥狀更壞時是否停藥”依從性73.3%提高到87.2%。

表1　簽約管理前后患者服藥依從性變化

2.2簽約管理前后服藥依從性的變化與血壓控制的關系

簽約管理后，服藥依從性好的高血壓患者收縮壓和舒張壓都有明顯的降低（P＜0.05），而服藥依從性差的患者收縮壓和舒張壓降低不明顯（P＞0.05），見表2。

表2　簽約管理前后服藥依從性的變化與血壓均值關系比較（±s）

表2　簽約管理前后服藥依從性的變化與血壓均值關系比較（±s）

血壓(mmHg)依從性好依從性差簽約前（343例）簽約后（436例）簽約前（157例）簽約后（64例）收縮壓148.28±13.66131.26±14.32146.86±12.92139.31±15.87舒張壓86.41±8.9681.13±7.9287.31±8.5885.18±9.69

3　討論

目前，高血壓已成為威脅人類健康，尤其是中老年人的主要疾病之一。但高血壓并不是不可控的，臨床研究和實踐已證明，終身服藥和干預是控制高血壓患者血壓水平、減少心血管事件、腦卒中以及改善患者生活質量、降低疾病負擔和死亡率的有效方法[5-6]。《中國高血壓防治指南》2010年版也強調長期平穩控制血壓對高血壓患者治療的重要性[2]。

高血壓終身服藥和干預治療是一個長期、持續的過程，需要患者具有很好的服藥依從性，只有長期保持良好的服藥依從性，才能真正地控制高血壓及降低病死率[2,7]。本中心對高血壓患者采用簽約管理模式，使醫患之間建立起一種契約式的服務關系，這就加強了醫患之間的聯系，但有部分高血壓患者，由于年齡大導致記憶力減退或文化程度不高等原因，使得依從性的提高不能完全令人滿意。因此，在這種管理模式下我們針對性的采取了一系列的干預措施提高患者的依從性，使患者自覺自愿地參加到控制血壓的行動中來，如對高血壓患者進行生活習慣的健康教育、舉辦高血壓健康講座等，在加強居民自我保健意識的同時提高了健康知識水平，患者的自主性也相應得到提升，從而提高了服藥依從性。開展健康體檢能讓患者更多的了解自身的血壓情況，使居民愿意參與到自己的疾病管理中來，有針對性的進行治療，可提高患者的服藥依從性。進行電話隨訪，加強了醫患的溝通和交流，也從一定程度上提高了患者的服藥依從性。研究結果顯示服藥依從性在簽約管理后有了明顯提高，從簽約好的占68.6%，依從性差的占31.4%，分別變為87.2%和12.8%。Morisky問卷得分明顯高于干預前，遵醫行為有明顯改進。通過干預在提高患者藥物依從性的基礎上，干預后依從性好的高血壓患者血壓明顯低于干預前。因此，這種簽約管理高血壓模式對提高高血壓患者服藥依從性及控制高血壓是有效的，值得在高血壓病防治中推廣應用。

[1] World Health Organization. The World Health Report 2002-Reducing Risks, Promoting Health Life[M]. Geneva: Switzerland, 2002: 12-13.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(8): 701-743.

[3] 馬山珊, 鄭紅薇, 工蓓. 高血壓患者藥物治療依從性的影響因素[J]. 中華護理雜志, 2007, 42(4): 363-365.

[4] 戴俊明, 衛志華, 張蓓燕, 等. 社區高血壓病人的藥物利用與依從性關系分析[J]. 高血壓雜志, 2001, 9(1): 65-67.

[5] Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008[J]. JAMA, 2010, 303(20): 2043-2050.

[6] 李立明. 中國原發性高血壓社區防治的進展[J]. 中華流行病學雜志, 2000, 21(4): 298-299.

[7] 周根洪, 許艷明, 工俊, 等. 姜堰市社區高血壓患者藥物治療依從性分析[J]. 中國慢性病預防與控制, 2009, 17(5): 542-543.

得沒得肝癌 撒泡尿照照

隨著轉基因技術的不斷發展，轉基因作物、轉基因牲畜、轉基因疫苗等相繼出現，現在，科學家們又研制出了能夠檢測腫瘤的轉基因細菌。小鼠口服這種轉基因大腸桿菌后，細菌會經由腸道吸收進入肝臟，如果小鼠的肝臟內存在轉移瘤，細菌就會開始大量繁殖并產生螢光素（luciferin）；最終，螢光素會隨小鼠的尿液排出體外，只要尿液檢測發現小鼠尿液中出現螢光素，就說明小鼠出現了肝轉移瘤。研究論文于15年5 月27 日發表在《科學》子刊《科學轉化醫學》（Science Translational Medicine）上。研究者通過轉基因手段制造了一種不會讓小鼠致病的大腸桿菌——E. coli Nissle 1917（EcN）。在給小鼠喂食這種菌以后，通過核磁共振成像和病例組織分析，發現EcN 僅在長有轉移瘤的肝臟進行繁殖，在血液和其他健康器官上都基本檢測不到，并且小鼠在服用EcN 后沒有出現不良反應。隨著患肝癌的病人越來越多，這種高敏感、無創、無放射性的方法可以用于長時間內的多次檢測。這種檢測方法不但有利于盡早發現肝轉移瘤，同時還能減少治療產生的毒副作用。一旦需要結束治療，只需服用抗生素就能將EcN 從體內清除。此外，其他消化道腫瘤如大腸癌和結腸癌，也可以利用這一方法進行檢測。

（丁香通）

Analysis of the impact of the contract management model on the compliance and blood pressure control in the hypertension patients

DING Yiyuan1, CHEN Haiying2, LIANG Jun2
(1. The Sixth People’s Hospital South Campus, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201406, China; 2.Xidu Community Health Service Center of Fengxian District, Shanghai 201401, China)

Objective: To evaluate the impact of the contract management model on the compliance and blood pressure control in the hypertension patients. Methods: Within the jurisdiction, the compliance and blood pressure of 500 hypertension patients were investigated before the contract management three months ago. The contract management started in Sept. 2012 and was observed for 12 months successively. The changes of their compliance and blood pressure were compared before and after the contract management. Results: The medication compliance in the hypertension patients was improved obviously after the contract management for 12 months, which increased from 68.6% to 87.2% and the difference had the statistical significance (P<0.05). The systolic and diastolic blood pressures in the patients having good compliance reduced significantly (P<0.05). The systolic and diastolic blood pressures in the patients having poor compliance did not reduce obviously (P>0.05). Conclusion: The contract management model significantly improves the medication compliance in the hypertension patients so as to effectively control the blood pressure.

hypertension; contract management model; compliance; community

R544.1

A

1006-1533（2015）14-0041-03

上海市奉賢區衛計委科技發展基金項目課題（2012-12）

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梁君。E-mail:jliang2000@sina.com

2014-10-27）