血管認知功能障礙的行為和心理學癥狀研究

安 寧 解錦鼎 徐 晶 楊曉帆（通訊作者）

1）牡丹江醫學院紅旗醫院神經內科 牡丹江 157011 2）黑龍江牡丹江林業中心醫院骨科 牡丹江 157000

在癡呆自然發展過程中，大部分患者的情緒、感知、思想和個性都會發生變化。這些神經精神癥狀已經被國際老年精神病學會指定命名為“癡呆的行為心理學癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）”［1］。癡 呆的行為心理學癥狀會導致患者認知功能下降，相應的治療能夠提高癡呆患者的這些功能狀態和生活質量［2］。

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是一個廣泛的臨床病理范圍，是由各種血管病因和血管病理改變所致的認知功能障礙，包括從輕度認知功能障礙到臨床癡呆的疾病。除臨床常見的血管性癡呆（vascular dementia，VAD）以外，還存在另外一種不能用傳統的癡呆來解釋的腦血管病的患者群體，屬于認知的缺失，已被指定命名為“非癡呆性血管認知功能障礙（vascular cognitive impairment－no dementia，VCI－ND）”。VCI包括VAD、VCI－ND 和混合癡呆的情況（VAD＋AD）。VCI－ND 可能會被看作是VAD 的前驅期，人們觀察到在5a內約50%的VCI－ND 患者都發展為癡呆［3］。現有研究大多數只涉及VAD。因此，根據VCI的概念，對VCI－ND中BPSD 的研究非常必要。

1 目的與方法

1.1 目的對比VAD 和VCI－ND 之間的行為和心理學癥狀及其發生率和危害性。

1.2 方法這是一項具有前瞻性和觀察性的研究。2011－03—2012－08我科住院或門診患者。抽取以下條件的患者：缺血性腦血管病在Hachinski評分≥4后持續3個月出現認知障礙的患者［4］。排除標準：（1）失語癥嚴重到不能進行認知評價的患者們；（2）有肝、腎和甲狀腺疾病的患者們；（3）正在服用抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、抗精神病藥物、抗癡呆藥物或認知增強劑的患者們。所抽取的患者自愿在知情同意書上簽字。

為患者做詳細神經系統檢查，其中包括高級心理功能評估。認知領域包括注意力、語言、記憶力、執行功能、視覺空間功能、實踐和計算力，都用適當的臨床方法進行了評價。行頭部磁共振平掃（MRI）、擴散加權成像（DWI）、頭部CT 檢查，以排除腦出血。符合國際精神疾病研究所和中風防治研究協會標準的患者被診斷為VAD［5］。在加拿大的健康和老齡化研究體系中，患者有血管性認知障礙，且在做家務、理財、養活自己、穿衣服和大小便失禁這些事件中，做以上2種都是有困難的這些患者，被診斷為VCI－ND［6］。此診斷標準與《精神疾病的診斷和統計手冊》第4版有差異。

在可靠的護理者監護的情況下，借助臨床癡呆評定量表（CDR）和神經精神量表（NPI）［7］對每位患者進行評分。精神神經癥狀的各個領域得分都是由計算頻率的乘積和每個癥狀的嚴重程度評分而得來。這些領域分數的總和得到總的NPI得分。

1.3 統計學分析本研究數據均采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料采用非配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，個別癥狀的領域分數和總的NPI分數采取U 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況整個群體的平均年齡（58.8±12.03）歲，受教育年限（8±5.14）a，男女比例為2∶1。32 例被診斷為VAD，28例為VCI－ND。未發現混合性癡呆的病例。VAD和VCI－ND組的年齡、性別分布和教育程度見表1。VCI－ND組CDR 平均得分0.5，VAD 組為2。

表1 VCI－ND和VAD 組的人口統計參數 ［n（%）］

2.2 2組BPSD 頻率57例（95%）患者在NPI上至少有一個神經精神癥狀。全部VAD 患者和89%的VCI－ND 患者在NPI上至少有一個行為心理學癥狀。VAD 組在NPI上癥狀平均數4.87（標準差：1.64；范圍：2～8），明顯比VCI－ND組中（平均：3；SD：2.15；范圍0～8），P＝0.000 3。在CDR 得分和患者癥狀間呈正相關（R＝0.58，P＝0.001）。與VCIND 組相比，大多數癥狀在VAD 組更常見，表現為情感淡漠、夜間行為紊亂、激動或侵害（分別為P＝0.001、0.003和0.027），只有焦慮和興奮在VCI－ND 中常見，但差異無統計學意義。見表2。

表2 VAD 和VCI－ND組多種BPSD 頻率對比 ［n（%）］

2.3 2 組BPSD 嚴 重 程 度 比 較VAD 組 和VCI－ND 組 相比，除興奮外，每一個癥狀的域得分在VAD 組中更高（圖1）。在冷漠、夜間行為和食欲的領域中，從統計數字角度來看是不同的（分別為P＝0.000 2、0.01、0.003）。VAD 組總的NPI平均得分明顯高于VCI－ND組（P＝0.000 13）。

圖1 VAD 與VCI－ND 每個癥狀的神經精神病學的庫存域分相比 Delusion－妄想，Hallucination－幻覺，Agitation／aggression－敵對 情 緒，Depression－抑 郁，Anxiety－焦 慮，Euphoria－興奮，Apathy－情感淡漠，Disinhibition－抑制解除，Irritability－煩躁，Motor－異常的運動行為，Nighttime behaviour－夜間行為障礙，Appetite－食欲和飲食失調

3 討論

記憶力障礙是VAD 的最常見的癥狀。大多數病人的認知功能障礙都是由于腦血管病造成的，這種情況下，記憶力障礙不一定發生在每一個患者身上。因此，VAD 只是VCI廣義概念的一部分。研究發現，VCI如果早診斷早治療，可以阻止其發展為癡呆［8］，這說明VCI的早期診斷與治療措施同樣關鍵。在這種情況下，VCI－ND的觀點就顯得尤為重要，被認為是類似于AD 中“輕度認知障礙”的概念。

據統計，VCI－ND是非常常見的，尤其是在老年人中。研究發現，加拿大年齡在65～84歲的人群中，VCI－ND 是VAD中最常見的亞型［9］。溫策爾等［3］報道，在他們的研究中有一半滿足VCI－ND標準的人在5a內后續都發展為癡呆。然而，VCI組中，被診斷為VCI－ND 病例的比例取決于用來診斷癡呆的標準。那是與寬泛的標準相比，更為嚴格的標準，如血管性癡呆NINDS－AIREN 標準，使更多的病人被診斷為VCI－ND。在目前的研究中，血管性癡呆是在NINDSAIREN 標準的基礎上被診斷出來的。

對比VCI－ND和VaD 的神經心理學和神經精神病學研究有所不足。Nyenhuis等報告，即記憶障礙、精神運動速度和抑郁癥，這些先前在VAD 中提到的癥狀，同樣也發生在VCI－ND中。在認知和行為缺陷相似的基礎上，他們進一步支持該假說，VCI－ND 和VAD 有一個連續點。基于上述假設，在這2組中，神經精神癥狀的模式也有類似的假設同樣會是正確的。

在目前的研究中，盡管這些群體間大部分癥狀發生的頻率都是相似的，但在VAD 中都出現了一個明顯較高的神經精神癥狀。冷漠、激動和夜間行為障礙在VCI－ND 中是非常罕見的。在Chiu等的研究中，VCI－ND 和VAD 患者中，分別有85%和92%的患者被證明至少有一個神經精神癥狀。研究發現，VCI－ND組中，冷漠、激動、運動行為異常和幻覺的頻率明顯降低［10］。這些發現與本研究一致。

研究表明，冷漠、食欲和夜間行為障礙在VAD 組中更為嚴重。總NPI得分也顯著高于VCI－ND 組。Chiu等研究還發現，VAD 與VCI－ND相比，冷漠的頻率和總的NPI得分會得出相似的結果。此外，研究發現幻覺、激動和異常的運動行為在VAD 組中更加嚴重［11］。在一項類似的研究中發現，與AD 中介質衰退的神經精神癥狀（即正常對照組、主觀認知障礙、輕度認知障礙和輕度AD）的患病率相比，BPSD 的患病率在高端頻譜中是較高的，即輕度AD。總的NPI得分也發現持續增長。在AD 中，激動、冷漠和異常運動行為也明顯比在其他群體中常見。先前的各種研究已經證實，BPSD 的嚴重程度和VAD 中認知障礙的程度之間有一個良好的 相 關 性［12］。VAD 比VCI－ND 更 具 有BPSD 負 擔。目前，這一發現和觀察結果是一致的。

由上述結果來看，似乎每位患者癥狀的數量和在總的NPI得分中所反映出來的BPSD 的凈負擔都隨著VCI中認知障礙程度的增加而增加，不過，在VAD 和VCI－ND 的交鋒中，個別癥狀出現的頻率幾乎是相同的。作為VCI中的神經精神癥狀，冷漠和夜間行為障礙是值得注意的。因此，在認知障礙程度提高時，他們的頻率和嚴重性可能會明顯提升。

在目前的研究中，本科目早期的類似研究體系里都選擇了CDR 和NPI［11，13］。在VCI－ND 中BPSD 的 模 式 是 相 似的，盡管是細微的，但與VAD 相比，在VCI的連續體方面，VCI－ND仍然是一個較早的觀點。從這一現狀來看，此研究還是可取的。在血管性認知障礙的早期階段，認知缺陷可能過于細微，以致于常被患者和家屬忽視。然而，行為癥狀如抑郁癥，可能在這些階段出現。人們一定要仔細研究晚年抑郁癥的高危因素，如早期癡呆。目前，對抗癡呆癥的醫療設備是不完善的。早診斷和早治療癡呆癥患者的BPSD，有利于提高患者和家屬的生活質量。此外，在癡呆癥的晚期，當BPSD 的負擔如預期中增加時，患者和護理者可能需要更多的專業協助。

總之，BPSD的模式在VCI－ND和VaD中是相似的。抑郁癥是常見的，它與認知障礙的嚴重程度無關。在VCI的晚期，冷漠和夜間行為障礙的頻率、嚴重程度和BPSD的平均負擔都較高。在VCI的早期，BPSD的診斷和處理至關重要。

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