增強磁共振對血行播散型肺結核患者腦部病變的診斷價值

梁瑞霞 吳 寒 白漢林

1）河南省胸科醫院結核內科 鄭州 450008 2）河南醫學高等?？茖W校附屬醫院影像科 新鄭 451191

血行播散型肺結核（Ⅱ型肺結核）是由結核分枝桿菌一次或反復多次進入血液循環，造成肺部病變以及相應的臨床表現者，而造成全身多臟器病變時則稱血行播散型結核病。本研究對我院36例Ⅱ型肺結核患者、腦脊液檢查符合結核性腦膜炎特征，而頭顱CT 檢查顯示顱內各層未見異常密度灶者，進行頭顱增強磁共振檢查，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組36例均為我院2010－01—2014－12住院患者，男21例，女15例，年齡8～68歲，平均（26.51±4.72）歲。對照組為我院單純結核性腦膜炎25例，男15例，女10例，年齡10～65歲，平均（25.51±4.12）歲。

1.2 納入標準（1）全部為本院住院病人符合《現代結核病學》［1］診斷標準，并經臨床及輔助檢查診斷，肺部CT 診斷為雙肺布滿大小、密度、分布均勻一致的粟粒狀陰影；（2）腦膜炎診斷標準：結核中毒癥狀伴頭顱高壓征象，腦膜刺激征，腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎的表現，除外其他性質腦膜炎，檢查呈符合結核性腦膜炎（腦脊液化驗提示低糖、低氯、高蛋白、高細胞數）診斷標準；（3）頭顱CT 平掃檢查顯示顱內各層未見異常密度灶。

1.3 排除標準（1）起博器植入者；（2）體內手術等有金屬植入物；（3）懷孕3個月以內；（4）心、肝、腎功能衰竭和惡病質患者；（5）不能靜臥10min以上；（6）幽閉恐懼癥；（7）患者及家屬不同意并簽字者。

1.4 儀器設備Philiips 64排CT 機，Siemens 1.5T 超導磁共振機，磁共振專用高壓注射器。

1.5 方法CT 檢查的參數：CT 掃描條件：電壓120kV，電流200mA，螺距1，層厚5 mm，層間距5 mm；掃描野250 mm。磁共振檢查的參數：磁共振掃描條件：選用頭線圈橫軸位：層厚5mm，TR 400ms，TE 17ms，gap 1.25，掃描野250 mm；矢狀位：層厚5mm，TR 550ms，TE 9ms，gap 1.25，掃描野260mm；冠狀位：層厚5mm，TR 400 ms，TE 8.7 ms，gap 1.25，掃描野260 mm；造影劑：釓噴酸葡胺注射液15 mL，0.15mL／kg，注射速率2.5mL／s。臨床及CT 檢查診斷為血行播散型肺結核，腦脊液檢查呈結核性腦膜炎改變，CT頭顱平掃呈顱內各層未見異常密度影，符合納入及排除標準，進行磁共振增強掃描，患者除去體表金屬性異物、飾物等，前臂肘靜脈置靜脈留滯針，常規腦部增強體位，高壓注射器抽入20mL釓貝葡胺，按0.2mL／kg給藥，掃T1WI圖像，照片保存以供診斷。

圖1 患者男24 歲，發熱3 個月，頭痛1 周 A：頭顱CT 示顱內各層未見異常密度灶，腦室系統大小形態正常，腦溝、裂不寬，腦中線結構集中，骨窗觀察顱骨骨質未見異 B：頭顱磁增強提示腦膜廣泛強化并腦實質內多發異常強化結節影，提示結核性腦膜炎并鞍上、腦實質結核瘤形成可能

圖2 患者女8歲，發熱半月，頭痛、嘔吐3d A：胸部CT 雙肺彌漫粟粒狀結節影，邊緣模糊 B：頭顱CT 未見明顯異常。 C、D：頭顱磁共振平掃腦膜病灶，腦實質未見異常，增強提示腦實質內的多發異常粟粒樣結核病灶

2 結果

按部位分類：單純腦膜病變12 例，單純腦實質病變8例，混合型16例。36例Ⅱ型肺結核患者，頭顱CT 結果顯示顱內各層未見異常密度灶。增強磁共振全部呈腦膜強化或腦實質內多發異常強化結節影，陽性率100%。對照組為我院單純結核性腦膜炎25例，頭顱CT 結果顯示顱內各層未見異常密度灶增強磁共振呈腦膜強化或腦實質內多發異常強化結節影陽性率30%。2例Ⅱ型肺結核患者的頭顱增強磁共振及CT 檢查結果見圖1～2（箭頭所示部分病灶）。

3 討論

血行播散型肺結核患者多因原發感染后隱潛性病灶中的結核菌破潰進入血循環侵入顱內，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上引起腦膜水腫、滲出，形成結核性腦膜炎，滲出物早期引起腦積水，后期形成結核球或腦膜粘連，播散在大腦皮質的結核病灶可形成小結核結節。因此，本文患者多伴結核性腦膜炎。文獻［2］報道，血行播散型肺結核并發結核性腦膜炎達32%～67.7%。血行播散型肺結核患者是否合并結核性腦膜炎，其用藥選擇、療程、預后都不同于單純的血行播散型肺結核患者，合并結核性腦膜炎患者如未被及時發現，會導致顱內滲出性病變損害范圍愈廣，病灶愈多，患者病情愈重，并發癥愈多，此時患者預后愈差、后遺癥多，致殘率也愈高。

本研究中，血行播散型肺結核患者懷疑同時并發結核性腦膜炎的患者，在做增強磁共振前已做胸部CT 及腦部CT，再做增強CT 檢查無疑會給患者造成傷害，也會增強醫療糾紛的風險。

本文顯示，臨床及CT 診斷血行播散型肺結核患者，腦脊液檢查呈結核性腦膜炎改變，而CT 腦部平掃為陰性表現者，進行增強磁共振全部為陽性表現。本研究結果表明，如無禁忌證，臨床懷疑并發結核性腦膜炎的Ⅱ型肺結核患者，應首先考慮增強磁共振檢查以提高結核性腦膜炎的發現率。普通的CT 腦部平掃雖然常用于可疑結核性腦膜炎患者的檢查，但本研究的結果不支持其作為Ⅱ型肺結核患者的腦部影像學檢查的主要手段。

許國宇等［3］認為，磁共振具有良好的軟組織分辨能力，無顱骨偽影干擾，可準確顯示結核性腦動脈炎的病變范圍、缺血、出血性腦梗死、結核瘤等優于CT，為臨床治療及預后提供可靠的依據。江新清等［4］認為，增強磁共振可發現早期粟粒性、結節、腦及腦膜的結核瘤，對于結核性腦膜炎具有定性定位診斷具有極其重要的作用。劉愛華等［5］認為，粟粒性結核瘤在平掃磁共振上有的顯示不出來，而強化后呈多發的小灶性增強＜2 mm。由于缺少敏感性的影像檢查，許多患者早期被誤診或漏診，通過增強MR 檢查，結核性腦膜炎的診斷率有了顯著提升。

可見，增強磁共振具有良好的軟組織分辨能力，無顱骨干擾，可清楚顯示腦底池滲出性病變、腦實質粟粒型結核結節、結核性腦膿腫、腦積水、腦梗死等，清楚顯示結核性腦膜炎的各種病理改變。因此，對于血行播散型肺結核患者，當患者伴腦膜刺激征等提示腦膜炎的癥狀、體征，時增強磁共振不失為一種好的選擇。因此，增強磁共振是血行播散型肺結核并腦膜炎患者的腦實質最佳影像學檢查方法，值得推廣。

［1］ 謝惠安，陽太國，林善梓，等主編.現代結核病學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：289－290.

［2］ 張金福，陳輝，謝汝明，等.結核性腦膜炎的MRI和CT 影像學表現極其比較［J］.中國防癆雜志，2003，25（3）：149－152.

［3］ 許國宇，李紅，敖國昆，等.磁共振成像對結核性腦膜炎伴發腦梗死的診斷價值［J］.中華臨床醫師雜志，2011，5（20）：5 939－5 944.

［4］ 江新青，彭國暉，彭仁羅，等.結核性腦膜炎的磁共振成像診斷［J］.神經疾病與精神衛生，2001，1（4）：34－35.

［5］ 劉愛華，賈建平.結核性腦膜炎的臨床表現與磁共振特點分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2004，30（1）：58－59.