顱腦損傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者預(yù)后相關(guān)因素研究

劉振鋒 劉江峰 魏亞輝 張林林 馬 超

陜西咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 咸陽 712000

顱腦損傷開顱術(shù)中各種原因可導(dǎo)致急性腦膨出，發(fā)生率可達(dá)70%以上，一旦發(fā)生急性腦膨出，患者病情變得復(fù)雜危重，致殘率、致死率高，既具有顱腦損傷的特點(diǎn)，也具有其自身特殊性［1］。目前對(duì)這類患者預(yù)后相關(guān)影響因素的研究報(bào)道較為少見，本研究對(duì)125例顱腦損傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以明確其預(yù)后影響因素，對(duì)臨床治療及判斷預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科2010－06—2014－06收治的顱腦損傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者125例，男80例，女45例；年齡15～72歲，平均（38.96±20.12）歲；致傷原因：交通事故90例，高處墜落23 例，打擊傷12 例。術(shù)前GCS（格拉斯哥昏迷）評(píng)分3～5分38例，6～8分49例，9～12分21例，13～15分17例。其中單純硬膜下血腫33例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷35 例，硬膜外血腫25 例，多發(fā)血腫32 例。入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）均有明確外傷史；（2）術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，并經(jīng)術(shù)后頭顱CT 證實(shí)腦膨出原因；（3）受傷到手術(shù)時(shí)間＜24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重多發(fā)傷；（2）體位引起腦組織高出骨窗者。

1.2 研究方法 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將年齡、手術(shù)前后瞳孔變化及GCS評(píng)分、腦膨出原因等作為可能的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪半年，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估預(yù)后；GOS評(píng)分1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用二分類多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦膨出影響因素單因素方差分析將術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分1～3分賦值0，4～5分賦值1，對(duì)各可能的影響因素進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)前后GCS評(píng)分、手術(shù)前后顱內(nèi)壓、手術(shù)前后瞳孔變化、腦膨出原因可影響患者預(yù)后。見表1。

2.2 急性腦膨出預(yù)后影響因素Logistic回歸分析將預(yù)后作為應(yīng)變量，將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)前后GCS評(píng)分、腦膨出原因與預(yù)后密切相關(guān)，見表2。

表1 急性腦膨出預(yù)后影響因素單因素方差分析

表2 急性腦膨出預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，可清除血腫，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，是目前該病的主要治療方式，但急性腦膨出生率較高，急性腦膨出發(fā)生后，通過缺損的顱骨向外疝出的腦組織易嵌頓于骨窗外，引起腦組織挫裂傷，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，也明顯加重患者神經(jīng)功能障礙，甚至危及患者生命［3］。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后GCS評(píng)分是影響術(shù)中急性腦膨出患者預(yù)后的重要因素，年齡、急性腦膨出也是影響患者預(yù)后的重要因素，而顱內(nèi)壓與患者預(yù)后也息息相關(guān)。GCS評(píng)分可客觀反映大腦皮質(zhì)及腦干損傷，其評(píng)分結(jié)果與預(yù)后密切相關(guān)［4］。本研究中，不同GCS評(píng)分的患者預(yù)后明顯不同，術(shù)后GCS評(píng)分也與預(yù)后明顯相關(guān)，GCS 評(píng)分越高，預(yù)后越好。本研究結(jié)果均證實(shí)年齡越大，尤其60歲以上者與預(yù)后不良顯著相關(guān)，但預(yù)后不良比例存在一定差距，可能與本研究中的病例并非完全為重型顱腦損傷有關(guān)。與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。筆者分析，這可能與年齡較大的患者其腦修復(fù)能力、代償能力及可塑性下降，且常合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體各器官功能衰退，術(shù)后整體恢復(fù)更差有關(guān)［6］。本研究中，術(shù)后頭顱CT檢查顯示，遲發(fā)性硬膜外血腫、硬膜下或腦內(nèi)血腫、大面積腦缺血或腦梗死、彌漫性腦腫脹是急性腦膨出發(fā)生的原因，其中遲發(fā)性硬膜外血腫是引起急性腦膨出最常見的原因，也是患者預(yù)后良好率最高的一種類型，不同腦膨出原因各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。手術(shù)側(cè)開顱去骨瓣清除血腫及切除壞死腦組織減壓后尤其減壓過快時(shí)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)著力點(diǎn)破裂血管或骨折斷端板障因突然解除壓迫發(fā)生出血而形成新的血腫或因未行分梯度打開硬腦膜早期減壓，導(dǎo)致血管急性擴(kuò)張出血致使血腫增大［7］，主要見于減速傷患者的著力側(cè)，均是遲發(fā)性硬膜外血種發(fā)生的重要原因，而這類急性腦膨出具有其特點(diǎn)，表現(xiàn)為膨出的腦組織波動(dòng)好，質(zhì)地好，且血腫較局限，主要位于硬膜外，當(dāng)及時(shí)行對(duì)側(cè)開顱血腫清除術(shù)后，顱內(nèi)壓得以良好控制后，多可緩解，預(yù)后良好，因此，這類急性腦膨出又稱良性腦膨出［8］。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，22例術(shù)中表現(xiàn)為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的腦膨出患者，GOS評(píng)分恢復(fù)良好及中殘者占40.9%。急性彌漫性腦腫脹是另一個(gè)重要病因，患者常出現(xiàn)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，發(fā)生原因多為剪切力作用導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中樞損傷使腦血管急劇擴(kuò)張或手術(shù)減壓后，導(dǎo)致大量血流灌入自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失而麻痹的血管，造成血管極度充盈出現(xiàn)過度灌注損傷，這類腦膨出常伴廣泛的急性腦水腫，膨出的腦組織質(zhì)地硬，皮層血管形成血栓，腦搏動(dòng)消失，預(yù)后較差，又稱惡性腦膨出。

瞳孔改變?yōu)轱B腦損傷重要的神經(jīng)系統(tǒng)體征，通過觀察其大小、對(duì)光反射等可判定腦損傷的程度及評(píng)估預(yù)后，有學(xué)者認(rèn)為［10］，瞳孔變化相比GCS評(píng)分，因不受主觀意識(shí)的影響，對(duì)傷情的判斷及預(yù)后評(píng)估更為客觀。顱內(nèi)壓不僅是評(píng)估顱腦損傷疾病嚴(yán)重程度及病情變化的主要指標(biāo)，而且也是判斷術(shù)中急性腦膨出患者預(yù)后的重要因素，本研究顯示，42例監(jiān)測顱內(nèi)壓者，無論術(shù)前還是術(shù)后，顱內(nèi)壓越高，預(yù)后越差。但本研究中并未將瞳孔變化及顱內(nèi)壓變化作為影響因素引入方程，主要與本研究中絕大多數(shù)患者隨病情進(jìn)展均存在瞳孔改變，而顱內(nèi)壓監(jiān)測所占比例又較低，不能代表全組顱內(nèi)壓的變化有關(guān)，因此，這兩種因素是否能作為術(shù)中急性腦膨出預(yù)后的獨(dú)立影響因素仍有待大樣本研究證實(shí)。

綜上所述，顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出預(yù)后的影響因素眾多，總體預(yù)后差。如何在術(shù)前或術(shù)中預(yù)防急性腦膨出的發(fā)生為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于已發(fā)生急性腦膨出者，應(yīng)判斷原因，進(jìn)一步確定治療措施，尤其良性腦膨出應(yīng)及時(shí)有效的處理，可明顯降低病死率及病殘率，改善預(yù)后。

［1］ 何建青，王玉海，張春雷，等.顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出預(yù)后影響因素分析（附168 例報(bào)告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（4）：362－364.

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