頸內動脈閉塞的臨床表現及影像學特點

莊 葛 宋 彥（通訊作者） 丁旭萌 李 旭

河南南陽市第二人民醫院 南陽 473012

頸內動脈閉塞（ICAO）是缺血性腦卒中的主要病因之一，導致腦卒中起病形式急緩不一，臨床特點和影像學多樣化［1］。本次研究探討ICAO 臨床表現和影像學特點，觀察顱內血管狹窄程度和側支循環的建立好壞與腦缺血的嚴重程度和預后是否有密切的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012－06—2014－06在我院住院的有癥狀ICAO 患者90例，男55例，女35例，年齡31～86歲，平均（69.01±10.10）歲；既往有高血壓史45例，糖尿病史12例，吸煙史39例。入選標準：（1）入院后行頭部CT 和（或）MRI檢查排除腦出血，根據局灶定位體征和影像學顯示的責任病灶診斷為腦梗死；（2）神經功能缺損癥狀評分4～30分（美國國立衛生院卒中評分）；（3）入院后經MRA 或DSA 確診為一側ICAO，頸部血管彩超提示未探測到頸內動脈的血流，且為引起神經功能缺損的責任血管。排除標準：特發性頸動脈炎、頸動脈夾層動脈瘤。

1.2 分組根據影像學檢查分為腦梗死組60例和非腦梗死組30 例，比較腦梗死組與非腦梗死組患者合并其他腦血管狹窄及側支循環建立情況；比較2組側支代償情況：按側支循環途徑＜2條（無側支代償或僅1條側支代償）、側支循環途徑≥2條。

1.3 影像學檢查方法采用德國DWLTCD 檢測儀（Multi－Dop=X4），經眶窗用2 MHz探頭探測眼動脈：如果眼動脈血流方向逆轉，頻譜形態頸內動脈和頸內動脈相似，且頸外動脈血流速度較對側明顯增高，提示眼動脈側支開放。MRA檢查方法：用西門子公司生產的Verio－3.0T 磁共振掃描儀采用三維TOF（3D－TOF）技術進行掃描。DSA 檢查方法：告知75例患者或家屬腦血管造影風險后，均采用Seldinger技術穿刺股動脈，常規行全腦血管造影。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析和統計學處理，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 ICAO 90例患者中，偏癱68例（肌力＞Ⅱ級54例，肌力≤Ⅱ級14 例），偏身感覺障礙29 例，失語25例，認知功能減退19例；短暫性腦缺血發作（TIA）12例，6例最終發展成腦梗死；頭痛13例，單眼一過性黑蒙3例，癲癇發作1例。

2.2 影像學檢查結果

2.2.1 2組側支循環建立與合并其他腦血管狹窄情況：對于側支循環＜2條與合并其他腦血管狹窄腦梗死組高于非腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組側支循環建立與合并其他腦血管狹窄比較 ［n（%）］

2.2.2 TCD、頭MRA 與DSA 對側支循環動脈的顯示率比較：TCD 對眼動脈（OA）顯示率高于頭MRA（P＜0.05）；頭MRA 對前交通動脈（ACoA）、后交通動脈（PCoA）和軟腦膜血管顯示率高于TCD（P＜0.05）；TCD 聯合頭MRA 對側支循環動脈的顯示率與DSA 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ICAO 患者TCD、MRA、DSA 側支循環動脈顯示率比較 ［n（%）］

2.3 ICAO 患者臨床表現、預后與影像學結果的關系90

例患者均給予抗栓、改善微循環、抗自由基治療，未進行動靜脈溶栓或支架植入治療。60例腦梗死中8例合并顱內血管多處狹窄或閉塞，未檢測到側支循環，病危最終死亡；4例合并顱內血管狹窄，一級側支代償建立不完善，癥狀進行性加重；余42例可檢測到一、二級側支代償，其他腦血管狹窄程度也不太嚴重，給予抗栓治療后臨床癥狀改善明顯。TIA 患者（30例）中3例未檢測到側支動脈代償且伴大腦中動脈狹窄，1例僅檢測到ACoA 開放但伴頸內動脈多處狹窄，均最終發展成腦梗死；余26例一級、二級側支建立完善，治療后臨床癥狀完全緩解，預后好。

3 討論

頸內動脈閉塞的病人臨床表現輕重不一，主要取決于是否合并顱內其他血管狹窄的程度和顱內側支循環建立完善程度。顱內血管側支循環根據顱內解剖學特點構成可分為3級：主要由前后交通動脈組成一級側支循環開放；主要包括眼動脈和軟腦膜側支動脈組成的二級側支循環開放；新生血管形成即三級側支循環代償［2］。側支循環按級別開放，當頸內動脈狹窄達到70%以上時，顱內血流量明顯減少，先是一級側支循環開放，接著二級側支循環開放，但三級側支循環開放需要時間，因新生血管生成需要時間［3］。

臨床上頸內動脈慢性閉塞，有足夠時間建立側支循環，閉塞側大腦半球可依靠側支動脈供應患側的大腦半球，側支循環很大程度上決定了病變區域半暗帶范圍和存活時間，增強了溶栓以及神經保護治療的療效，患者可以無臨床癥狀或癥狀較輕。無癥狀性ICAO 占全部ICAO 患者的16%，發病率低，預后好［3］。當急性ICAO 發生時，側支循環不能在短時間里建立，再加上顱內血管多處狹窄，病變側大腦半球得不到充足血液灌注，從而發生嚴重的腦缺血事件［4］。本研究結果與上述結果一致；其從發病機制上不僅存在低灌注，還有動脈－動脈的栓塞，以肢體無力為首發癥狀就診的患者最多（68例，75.56%），還有13例表現嚴重的頭痛，多位于顳頂部，持續性搏動樣痛，說明頸內動脈閉塞初期就可能存在同側顱外側支循環血管代償性擴張，因此臨床對于顱腦血管的評價同顱腦的影像學平掃一樣重要。本研究結果顯示，腦梗死組與非腦梗死組相比，前者側支循環建立更不完善且合并其他腦血管狹窄程度較重，臨床癥狀較重，預后差。

顏燕紅等［5］通過對19例單側頸內動脈狹窄或閉塞患者的研究顯示，TCD 是判斷顱內側支循環（特別是眼動脈）的可靠方法；Ito等［6］通過選擇性MRA 對12例頸內動脈狹窄患者的Willis環側支血流觀察發現在頸內動脈狹窄的患者中，選擇性MRA 技術可很容易抑制來自目標動脈的遠端血流信號并清晰顯示通過Willis環的側支血流。DSA 是診斷腦血管病變最直接和可靠的檢查方法，與TCD、CTA、MRA 相比，是診斷腦血管狹窄及評價腦動脈側支代償的金標準［7］，但存在腎毒性、造影劑過敏、有創、費用高、輻射損害，嚴重時發生腦血管痙攣、栓子脫落、腦出血等缺點，不能廣泛運用于評估急性腦梗死側支循環建立情況［8］。本文結果顯示，頭MRA 顯示前后交通動脈及軟腦模血管較TCD 好，TCD 對于眼動脈檢測較MRA 清晰，MRA 聯合TCD 可清楚顯示側支血管，基本上能夠代替有創DSA 檢查。

總之，ICAO 發生時，不僅評價頸部和顱內血管，還要注意顱內側支循環建立完善程度，以便決定下一步的治療方案和預后的評估。

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［5］ 顏燕紅，惠品晶.經顱多普勒聯合CT 灌注成像對單側頸內動脈重度狹窄或閉塞患者腦血流動力學評價［J］.中華神經外科雜志，2013，29（6）：603－607.

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