腰大池－腹腔分流術治療交通性腦積水36例臨床研究

韓潤敏

河南濟源市第二人民醫院腦外科 濟源 454650

腦積水是神經外科常見疾病，是由顱腦外傷、出血、腫瘤、感染等導致的腦脊液分泌過多或吸收障礙，從而引起顱內腦脊液增加而導致的，臨床分為交通性腦積水及非交通性腦積水2種類型［1－2］。交通性腦積水若不及時救治，可能出現意識障礙、癡呆、遷延性昏迷等并發癥，嚴重威脅患者的生命安全［3］。側 腦 室－腹 腔 分 流 術（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是交通性腦積水的傳統手術治療方法，但術后易發生顱內感染、引流管堵塞、過度分流、顱內出血、癲癇等并發癥，導致患者住院時間及拔管時間延長，不利于患者的預后［4］。有研究報道［5］，采用腰大池－腹腔分流術（lumboperitoneal shunt，LPS）治療交通性腦積水療效顯著，且并發癥發生率較低。我科2010－01—2013－01采用腰大池－腹腔分流術治療交通性腦積水患者36例，并與同期收治的采用側腦室－腹腔分流術治療的32例交通性腦積水患者進行對比，療效相當，但并發癥發生率更低，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010－01—2013－01收治的采用腰大池－腹腔分流術治療的交通性腦積水患者36例為觀察組，以同期行側腦室－腹腔分流術治療的32 例交通性腦積水患者為對照組，所有交通性腦積水患者術前均經腦脊液造影或腰穿與頭顱CT／MRI確診，且符合以下入組標準：均為首次接受腦脊液分流手術者，術前無發熱且腦脊液生化檢查均正常，術前無與脊柱及腹部相關的手術禁忌證，無嚴重顱內高壓。排除標準：先天性畸形、腫瘤、中腦導水管狹窄等引起的梗阻性腦積水，顱內感染尚未有效控制，合并嚴重心腦血管、肝腎疾病、語言和精神障礙性疾病者。觀察組男19例，女17例；年齡20～68歲，平均55.8歲；病程2個月～2.5a；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）平均10.6分，其中3～5分6例，6～8分10例，9～15分20例；病因：顱腦外傷21例，腦出血10例，感染5例；臨床表現：均有不同程度的神經功能障礙，其中淺昏迷12例，中度昏迷5例，昏睡9例，嗜睡10例，伴尿失禁11例，言語障礙4例，行走不穩16例，不同程度智能減退9例。對照組男18 例，女14 例；年齡21～66 歲，平均56.2歲；病程3個月～3a；入院時平均GCS評分10.9分，其中3～5分5例，6～8分11例，9～15分16例；病因：顱腦外傷20例，腦出血8例，感染4例；臨床表現：淺昏迷10例，中度昏迷3例，昏睡8例，嗜睡11例，其中伴尿失禁8例，言語障礙2例，行走不穩11例，不同程度智能減退10例。2組年齡、性別、入院時GCS評分、病因以及臨床表現等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：頭顱CT 檢查顯示，腦室擴大，周邊出現水腫；腰椎穿刺測腦脊液壓力以確定選取何種類型的分流管，并行腰椎穿刺釋放腦脊液試驗，預判分流的效果；行腰椎X 線檢查以排除腰椎疾病，以防影響腰大池置管；行腦脊液常規及生化檢查均正常，排除了顱內感染的可能。

1.2.2 手術方法：腰大池－腹腔分流術：患者取側臥位，盡量屈頸，背部垂直于手術床，位于上方的下肢自然伸直，下方的下肢盡量屈曲。采用全身麻醉，取背部中線L3－4或L4－5椎間隙為穿刺點，與穿刺點作縱行5cm 直切口，用專用穿刺針斜面向頭端垂直于背部刺入，有突破感后，拔出針芯，見有腦脊液流出后，將分流管沿穿刺針插入椎管的腰大池（終池），置入蛛網膜下腔長度4～5cm，以不觸及脊髓圓錐為限，見腦脊液流出順暢后拔出穿刺針，必須保證分流管留在椎管內。于髂嵴前內側作3cm 左右的直切口，將腰穿分流管置入，同時在同側腹直肌旁作5cm 左右的直切口，分流管腹腔端置入20cm 左右，采用皮下通條連通髂嵴與腹腔處的切口，在髂嵴處安置閥門，經轉接管與分流閥門近端連接，再將腹腔段與分流閥門遠端連接，分別用絲線結扎。注意避免閥門翻轉，并置于皮下淺層以便于按壓（深度盡量＜8mm）。

側腦室－腹腔分流術：患者取仰臥位，采用氣管插管與靜脈復合麻醉，選取右側側腦室前角穿刺，見腦脊液流出后退出導絲，分流管經耳后、頸外側區、胸部皮下隧道達下腹部，分流管閥門固定在耳后皮下，于右或左下腹臍與髂前上棘連線中外1／3處作約4cm 斜切口，將腹腔端置入腹腔髂窩方向，留置長度30cm 左右。

1.3 觀察指標觀察2組臨床療效以及平均手術時間、平均住院時間、拔管時間、下床活動時間及并發癥發生情況，并進行比較分析。療效評價指標包括術后頭痛、智力障礙、步態不穩、尿失禁、記憶力減退、視力視野缺損、意識障礙等癥狀與體征，以及腦室體積［6］，以患者臨床癥狀、體征緩解或消失為有效，無改善或加重，甚至死亡為無效。

1.4 統計學分析本次研究數據采用SPSS 19.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較行t檢驗，計數資料以頻數或率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效2 組臨床療效比較，差異無統計學意義（χ2＝0.32，P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組手術時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間比較

觀察組手術時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間明顯短于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間比較 ±s）

表2 2組手術時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間比較 ±s）

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2.3 并發癥情況術后隨訪6 個月～3a，觀察組感染、堵管、繼發性癲癇、顱內出血等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2＝12.34，P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較 （n）

3 討論

交通性腦積水是顱腦外傷的常見并發癥，其在顱腦損傷的發生率為10%～20%［7］，是顱腦損傷患者病情加重的重要原因，不利于其預后。研究報道［8］，交通性腦積水的發生機制主要為紅細胞及纖維碎片導致蛛網膜顆粒吸收腦脊液功能障礙，引起腦脊液循環受阻，腦脊液在顱內蓄積過多，進而腦室系統呈病理性擴張；或由腦脊液搏動壓力增大，顱內順應性下降導致。交通性腦積水的主要特點是腦室系統普遍擴大，且與蛛網膜下腔連通，導水管、第四腦室正中孔、腰池蛛網膜下腔等腦脊液循環通路未出現梗阻。臨床主要表現為頭痛、惡心嘔吐、視物不清、共濟失調，部分患者還有尿失禁、反應遲鈍及步態不穩等表現。

1898年Ferguson首次進行了腰大池－腹腔分流術（LPS）的探索，將腰段蛛網膜下腔的腦脊液分流到腹腔。LPS是利于自身腹腔與腰大池基本處于同一水平位置的特點，采取手術方式將腰段蛛網膜下腔的腦脊液分流至腹腔，達到改善腦積水的目的。該術式有如下優勢：（1）無需穿刺腦組織，避免了出血、繼發性癲癇的發生，安全性較高；（2）分流管行徑短，手術時間減少，降低了手術感染的幾率；（3）手術在局麻下即可完成，患者的創傷較小，術后恢復時間縮短；（4）此術式將分流管置于蛛網膜下腔，消除了腦室端易堵管的風險，同時腹部穿刺置管，也減少了對腹腔的干擾，腸粘連的可能性下降，也就減少了腹腔端引流管堵塞的機會；（5）LPS更接近于正常的腦脊液循環生理流向，對人體的影響更小；（6）術中采用的可調壓分流閥，可防止腦脊液反流造成的分流不足或過度分流導致的頭痛、頭暈癥狀，減少顱內硬腦膜下血腫及積液的發生幾率。

側腦室－腹腔分流術（VPS）是目前手術治療交通性腦積水的經典術式，也適用于梗阻性腦積水，但在臨床應用中存在諸多并發癥［9］，限制了其在臨床的更廣泛使用。（1）術中穿刺腦組織，是癲癇發作的可能性大增，可引起腦室內出血、顱內出血或硬膜下血腫。（2）穿刺過程中形成的腦組織碎屑、凝血塊以及側腦室脈絡叢等均可堵塞分流管側孔，且該術式分流管行程較長時，增加了感染的風險，且更易發生分流管堵塞或引流不暢。（3）由于站立位時人體腦室與腹腔不在同一水平位置，易產生虹吸作用，易導致過度分流的情形。（4）VPS手術耗時較長，一般1.5h左右，且多數需全麻，皮下隧道長，患者遭受的創傷較大。

綜上所述，采用LPS治療交通性腦積水，具有手術操作簡單、耗時短、療效確切、手術并發癥少等優點，同時可進行體外調節，尤其適合長期昏迷臥床并氣管切開、一般情況差的患者，且適合在基層醫院開展［10］。因此，對于無腰穿及腹部禁忌證的交通性腦積水患者，LPS應作為首選術式。

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