乙狀竇后入路切除大型巖骨后腦膜瘤的手術技巧

胡志鋒

江西樂平市人民醫院外科 樂平 333300

巖骨后腦膜瘤是指基底附著于顳骨巖部后面的腦膜瘤，起源于巖骨后面的硬腦膜，而形成橋角區占位，其臨床與影像學表現均與聽神經瘤有諸多相似［1］，常以聽力、小腦共濟及三叉神經為主要癥狀［2］。本研究對部分大型巖骨后腦膜瘤采用乙狀竇后入路切除手術，并以經巖骨入路手術作對照，評價手術療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008－01—2013－08我院收治的60 例大型巖骨后腦膜瘤為研究對象，均行頭顱CT 檢查確診。男29例，女31例；年齡26～72歲，平均（48.9±4.2）歲；病程1個月～4a，平均（2.3±1.0）a；腫瘤直徑4.0～6.8cm，平均（5.9±1.2）cm。臨床表現：頭痛51例，耳鳴、聽力下降等腦神經損害表現38例，面部麻木31例，聲嘶、吞水嗆咳19例，共濟失調、步態不穩者21例。按隨機數原則分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用乙狀竇后入路手術，對照組采用傳統的經巖骨入路手術。2組性別構成、年齡分布、病程、腫瘤體積等均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法患者采用插管全麻。術中必須保持呼吸道通暢。取坐位或側俯臥位，患側向上。頭部采用三釘式頭架固定。于乳突后作一直切口，由上項線上5cm 下至C4平面，切開皮膚，皮下組織和肌層，直達枕骨鱗部表面，用自動牽開器牽開切口。瓣形或放射狀切開硬腦膜，用絲線懸吊牽開。用腦壓板將小腦半球向內側牽開，撕開小腦延髓池及橋池蛛網膜，排出腦脊液，降低顱內壓。沿顱后窩外側向小腦腦橋探查至腫瘤。先電凝腫瘤包膜，縱行切開，用吸引器、活檢鉗或刮匙行囊內腫瘤切除。殘留于內耳孔內的腫瘤組織，可用高速微型鉆磨開內耳道后壁，顯露內耳道內的腫瘤部分，將其切除。仔細止血，沖凈傷口，放置引流管，行閉式引流。縫合硬腦膜，逐層縫合肌層、皮下及皮膚層。術后密切觀察意識與生命體征變化，以便及時發現術后并發的血腫。加強護理，有三叉神經、面神經同時損傷時，用眼罩保護患側眼球，以防發生暴露性角膜炎與角膜潰瘍。舌咽、迷走神經損傷時，防止誤吸造成的肺炎和窒息。術前已行腦室引流者要保持通暢，同時預防并發腦膜炎。

1.3 觀察指標對比2組患者的手術切除程度（SimpsonⅠ級和Ⅱ級為腫瘤全切除，Simpson Ⅲ級為次全切除，SimpsonⅣ級為大部切除）、并發癥情況，術后隨訪2a，對比2組術后復發率。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以頻率及百分率表示，組間比較采用秩和檢驗或卡方檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 2組手術切除程度比較觀察組腫瘤切除率顯著優于對照組（H＝9.082，P＜0.001）。見表1。

表1 2組手術切除程度比較 ［n（%）］

2.2 2組術后并發癥發生情況比較對照組并發癥發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較 （n）

2.3 2 組復發率比較觀察組術后2a 內復發1 例（3.3%），對照組復發9 例（30.0%），對照組高于觀察組，差異有統計學意義（χ2＝7.680，P＜0.05）。

3 討論

巖骨后腦膜瘤指位于幕下、附著于巖骨硬膜處的腫瘤，通常將直徑＞4.0cm 的腫瘤稱為大型腫瘤［3］。由于體積大、解剖位置特殊等大型巖骨后腦膜瘤常會造成面神經、聽神經、三叉神經、小腦前下動脈、腦干等多部位受累，給手術帶來較大難度。

從其解剖特點來看，大型巖骨后腦膜瘤由于已造成嚴重的腦干擠壓變形，腫瘤自身的生長已從橫向擴大了腦干和巖錐背側之間的間隙，縱向擴大了腦干和天幕間的間隙。腫瘤體積越大，所形成的間隙就越大［4－6］。術中隨著對腫瘤進行由外向內的切除，腫瘤的體積逐漸減小，勿需過重地牽拉小腦和腦干就可達到較好的切除效果。同時，腫瘤向上生長頂起天幕，也為術中到達天幕裂孔帶來有利條件。這種充分利用“腫瘤自身的占位特點”來切除腫瘤是臨床應用乙狀竇后入路手術的理論依據［7－9］。本研究結果表明，乙狀竇后入路手術腫瘤切除徹底，可有效減少腫瘤殘留，預防術后復發。

乙狀竇前經巖骨入路手術在巖骨后腦膜瘤的臨床治療中具有重要意義。但隨著臨床實踐的不斷深入，人們發現其手術耗時長、手術創傷大、術后并發癥多、易復發等缺點［10］。乙狀竇后入路手術開始為人們所重視，與乙狀竇前經巖骨入路相比，乙狀竇后入路具有操作簡單、手術時間短、創傷小等優點，而且術中勿需暴露巖骨內結構，如半規管、面神經管，因此術后并發癥較少［11－12］。本研究結果顯示，觀察組未見乙狀竇栓塞、腦脊液漏、Labbe靜脈損害等經巖骨入路手術后的常見并發癥，提示乙狀竇后入路手術具有較高的安全性。

綜上所述，乙狀竇后入路手術切除大型巖骨后腦膜瘤可達到較好效果，療效確切，同時術后并發癥少，安全性高，術后復發率低，可作為此類腫瘤首選的手術方式。

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