腦疝復位天幕切開術治療重型腦外傷腦疝32例臨床研究

劉 琦 田少斌 陳勁松

湖北天門市第一人民醫院神經外科 天門 431700

重型顱腦外傷不但能夠導致患者發生腦挫裂傷誘發腦水腫以及顱內血腫，病情嚴重時還可能發生顱內高壓，導致部分腦組織從高壓處經解剖上的裂隙或孔道向低壓處推移壓迫附近腦干，并造成患者出現運動、感覺以及意識障礙［1－2］。由于重型腦外傷腦疝病情危重，若不進行積極、有效的治療，患者的致殘率及病死率均較高［3］。手術是目前臨床治療重型腦外傷腦疝較為有效的一種方式，為進一步評估腦疝復位天幕切開術與常規開顱手術在重型腦外傷腦疝患者中的療效及對術后生活質量的影響，筆者對65例重型腦外傷腦疝患者進行了臨床分組觀察，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究共納入重型腦外傷腦疝患者65例，均為我院2006－01—2015－01手術病例。根據手術方案的不同分為研究組與對照組。研究組實施腦疝復位天幕切開術（32例），對照組實施常規開顱手術（33 例）。研究組男22例，女10例；年齡19～67 歲，平均（44.6±8.2）歲；病因：車禍傷24例，打擊傷5例，墜落傷3例；血腫部位：硬膜下血腫22例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫合并多發血腫8例。對照組男22例，女11例；年齡18～69歲，平均（44.9±8.1）歲；病因：車禍傷23例，打擊傷6例，墜落傷4例；血腫部位：硬膜下血腫23例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫合并多發血腫7例。2組患者性別、年齡、病因、血腫部位等差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標準（1）年齡≥18歲；（2）入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～5 分者；（3）CT 檢查提示顱內環池、腳間池、四疊體池均消失者。

1.3 排除標準（1）合并其他部位骨折或嚴重損傷者；（2）術后不能配合臨床隨訪者。

1.4 手術方法對照組實施常規開顱手術，手術時患者進行全身麻醉，并進行顱內血腫側顳、額、頂大骨瓣開顱。去除骨瓣開顱減壓后，完全清除血腫以及破裂的腦組織，最后采用減張縫合的方法進行硬腦膜關顱。研究組實施腦疝復位天幕切開術，患者取全身麻醉，清除顱內血腫以及破裂腦組織等方法同對照組。清除顱內血腫及破裂腦組織后，借助冷光源照明，慢慢抬起顳底組織，并完全將天幕裂孔暴露。使用小棉片注意保護患者的腦干組織以防止損傷，然后使用低電流先在天幕切開處電凝止血，再采用尖刀在距裂孔緣約1.5cm 處向裂孔緣切開，切開后電凝以徹底止血。術中燒灼阻斷顳極橋靜脈，但注意要保護好Labbe靜脈以盡量減少損傷。

1.5 觀察指標（1）采用拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）對手術效果進行評估，其中4～5分為恢復良好／中殘，2～3分為重殘／長期昏迷，1分為死亡；（2）觀察2組患者術后并發癥；（3）采用SF－36生活質量調查表觀察術后2組患者生活質量，SF－36生活質量調查表內容包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）以及精神健康（MH）等，術后6個月對存活的患者進行評分。

1.6 統計學方法采用SPSS 16.0統計學軟件包進行數據的處理以及分析，計量資料用±s表示，計數資料用百分比（%）表示，組間計量資料比較采用兩樣本t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術療效比較2組病死率、良好／中殘率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術療效比較 ［n（%）］

2.2 2組術后并發癥情況比較2組術后大腦后動脈梗死、應激性潰瘍、腦積水發生率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后并發癥情況比較 ［n（%）］

2.3 2組患者術后生活質量比較研究組PF、RP、SF、MH評分顯著高于對照組，BP評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術后生活質量比較 ±s）

表3 2組患者術后生活質量比較 ±s）

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3 討論

臨床手術治療重型腦外傷腦疝時，往往單純行去骨瓣開顱并清除顱內血腫。研究發現，很多患者即使手術過程中清除了顱內血腫，但受到壓迫的腦組織并未得到恢復，以致顱內仍有空腔，患者術后瞳孔無明顯縮小，而病死率則高達90%［4］。隨著臨床研究的深入以及對腦疝形成病理過程的掌握，發現這些患者的主要臨床死因為術后腦疝未復位，導致腦干持續性受壓并最終造成腦干功能衰竭［5－6］。腦疝復位天幕切開術則是在傳統開顱手術的基礎上發展起來的一種新型手術方式，其通過抬起顳底組織，以達到使嵌頓顳葉恢復的目的［7－8］。另外，由于腦疝發生后能夠造成腦干受壓、水腫，通過切開天幕裂孔，能夠有效解除天幕裂孔緣對腦干的嵌頓壓迫［9］。

本研究結果顯示，研究組病死率明顯低于對照組，而恢復良好／中殘率則明顯高于對照組（P＜0.05），表明腦疝復位天幕切開術能夠有效降低病死率，具有較高的臨床價值。研究表明，重型腦外傷腦疝患者常合并大腦后動脈梗死、梗阻性腦積水以及應激性消化道出血等術后并發癥，因此控制上述并發癥對降低病死率起到關鍵的作用［10－11］。研究組患者術后大腦后動脈梗死、應激性潰瘍、腦積水的發生率均明顯低于對照組（P＜0.05），表明腦疝復位天幕切開術治療重型腦外傷腦疝時具有較高的安全性。另外，研究組在PF、RP、BP、SF、MH 等評分方面均明顯優于對照組（P＜0.05），表明腦疝復位天幕切開術能夠有效改善重型腦外傷腦疝患者術后的生活質量，對改善患者的預后有較高的臨床價值。

綜上所述，腦疝復位天幕切開術治療重型腦外傷腦疝的臨床效果優于傳統開顱手術，患者術后病死率低，且術后并發癥較少，能夠有效改善術后患者的生活質量。

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