不同時段泵注右美托咪定對開顱手術麻醉蘇醒期血流動力學的影響

王 芳

遼寧遼陽市中心醫院麻醉科 遼陽 111000

隨著麻醉和外科手術逐漸成熟，開顱手術在臨床上越來越常見，容易造成患者繼發性血管內膜損傷，引起腦出血，顱內壓升高，形成腦疝，甚至二次手術。麻醉恢復期是患者從麻醉狀態到肢體逐漸恢復至正常生理狀態過渡期，但由于氣管插管、切口疼痛等刺激患者出現躁動、嗆咳等，引起血壓升高、心率增快，容易引起心血管事件［1］。本次研究通過觀察不同時段泵注右美托咪定對開顱手術麻醉蘇醒期血流動力學的影響，以期選擇最合適時間，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011－05—2014－05我院72 例開顱手術患者，男45例，女27例；年齡32～76歲，平均（48.7±3.1）歲；體重指數平均（22.1±2.6）kg／m2，ASA 為Ⅰ～Ⅲ級，無嚴重肝、腎功能損害，排除長期使用麻醉性鎮痛藥物、催眠藥物和抗焦慮藥物者。剔除標準為手術時間4h以上，術中出血量1 500mL 以上。分成4組，分別為術前泵注右美托咪定、術中泵注右美托咪定、術畢泵注右美托咪定和對照組，前3者分別在麻醉誘導前30min、手術開始后30min和手術結束前30min泵注。對照組在麻醉誘導前30min泵注等容量生理鹽水。

1.2 方法所有患者入手術室后開放中心靜脈通道和有創動脈監測，監測HR、BP、MAP等，麻醉誘導前靜脈注射咪達唑侖0.04mg／kg，舒芬太尼0.4μg／kg，丙泊酚2mg／kg，順式阿曲庫銨0.2mg／kg，3min后行氣管插管行機械通氣，設定潮氣量6～8 mL／kg，呼吸頻率12 次／min，吸入氧濃度50%，麻醉采用丙泊酚和瑞芬太尼維持。術中按照1∶1輸注乳酸林格液和羥乙基淀粉，維持中心靜脈壓8～10cmH2O，每1～1.5h復查動脈血氣，根據動脈血氣調整電解質、酸堿平衡，必要時輸注紅細胞懸液，在頭皮縫合結束后停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚，以上麻醉操作均由同一組麻醉醫生操作。

1.3 效果評定按相關標準［2－3］進行療效評定，記錄患者入室（T0）、麻醉清醒時（T1）、拔管后10min（T2）血流動力學指標。觀察指標包括心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。

1.4 統計學處理采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差表示，總體間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD－t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組患者入室時MAP和HR 無顯著差異，麻醉清醒時4組MAP和HR 有顯著差異（分別為F＝10.632，P＝0.002；F＝8.372，P＝0.014）。對照組和術后組MAP顯著降低，與入室時比較差異有統計學意義（P＜0.001）；術前組和術中組無顯著變化（P＞0.05）；心率比較，變化趨勢與MAP 相同，術前組和術中組患者在麻醉清醒時心率與入室時比較無顯著變化，術后組和對照組患者顯著低于入室時平均心率（P＜0.05）。隨著時間延長，在拔管10min時，對照組和術后組患者MAP和HR 有一定的回升，但仍低于入室時水平，術前組和術中組患者MAP和HR 一直平穩。4組不同時間血流動力學指標比較，見表1。

表1 4組不同時間血流動力學指標比較 （±s）

表1 4組不同時間血流動力學指標比較 （±s）

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3 討論

開顱手術血腦屏障被破壞，極易誘發顱內壓升高，這是因顱內占位性病變、腦血流量增加、腦脊液增多。應激會造成腦灌注壓升高，腦血流自動調節受損，直接造成顱內壓升高。加上圍術期晶體和膠體液在一定程度上向血管外滲到腦組織，加重腦水腫，升高顱內壓。故在麻醉恢復期拔除氣管導管時要抑制應激反應，保持血流動力學穩定性，避免血壓過高至關重要［1，4］。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，選擇性是可樂定的8倍，主要作用于藍斑核，主要作用是劑量依賴性鎮痛、鎮靜和抗焦慮，無明顯呼吸抑制作用，目前臨床上主要應用于神經外科常見喚醒手術。本次研究中，作為全身麻醉輔助用藥，能抑制交感神經張力，抑制腎上腺素釋放，通過激動下丘腦和延腦中樞突觸后膜的α2受體達到抑制神經元激動，減少中樞神經沖動傳出，從而抑制外周神經的活動［5］。另外，其能抑制釋放去甲腎上腺素，降低外周血管阻力，減慢心率，降低血壓［6］。本研究結果顯示，術前和術中應用右美托咪定后，患者血流動力學指標MAP 和HR 在入室時、麻醉蘇醒期等一直較為平穩，無明顯波動，說明右美托咪定有良好的鎮靜和抗焦慮作用。機制是選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前觸交感神經沖動性，促使交感神經張力下降，同時加強迷走神經心臟反射和壓力感受性反射，激動末梢神經的突觸前α2受體，抑制腎上腺素釋放，降低兒茶酚胺。還能通過G 蛋白介導產生3個效應，抑制腺苷酸環化酶，降低細胞內cAMP聚集，激活鉀離子通道，促進鉀離子外流，并促使細胞膜的超極化，產生突觸后抑制，通過抑制遞質釋放，從而達到突觸前抑制［2］。右美托咪定能作用于中樞［7］，抑制交感神經發放沖動從而產生中樞性降壓作用，促使術中出血量下降，減少出血，視野更加清晰，減少使用麻醉藥物降低血壓情況。另可降低血內皮質醇和兒茶酚胺的濃度，從而降低血壓作用，出現蘇醒期和入室時血流動力學指標無明顯變化，說明右美托咪定能平穩血壓，達到動態平衡，術中對呼吸影響較小。

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