雙額腦挫裂傷后遲發(fā)腦水腫致腦中心疝診治分析

邱佳冀 徐 瓏 王小平 郭爾安 劉佰運(yùn) 李京生（通訊作者）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100050

腦中心疝又稱中央型腦疝，是小腦幕裂孔疝的一種，較顳葉溝回疝少見，發(fā)展過程通常比顳葉溝回疝慢。腦中心疝的形成是由于幕上病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，包括丘腦、基底節(jié)、三腦室、丘腦下部，腦干等，使之向下移位、疝出，產(chǎn)生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征［1］。本文通過分析腦中心疝典型病例，探討腦中心疝的病理生理過程、臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)。

1 臨床資料

患者男，50歲。主因“頭部外傷10d”急診入院。患者10d前騎自行車摔傷，傷后神志朦朧，嘔吐胃內(nèi)容物，四肢活動(dòng)無異常，可攙扶行走，步態(tài)蹣跚，無抽搐。行頭顱CT 檢查提示雙側(cè)額葉腦挫傷，給予脫水降顱壓治療，神志無明顯好轉(zhuǎn)。1d前患者意識(shí)狀態(tài)下降，出現(xiàn)嗜睡、喚醒困難、伴大小便失禁；體格檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔由左︰右＝2.0mm︰2.0mm 對(duì)光反射靈敏，轉(zhuǎn)為左︰右＝2.0mm︰1.0mm 對(duì)光反射遲鈍，同時(shí)出現(xiàn)四肢肌張力增高，雙側(cè)Barbinski征陽性。再次行頭顱CT 示雙額挫裂傷密度降低，雙額彌漫性腦水腫，三腦室受壓變小，環(huán)池?fù)頂D。立即行冠切雙額開顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中先后銑下雙額骨瓣大小約5cm×5cm，中線保留骨橋；銑刀銑下雙額骨瓣后，見硬腦膜張力高，腦組織搏動(dòng)微弱；剪開硬腦膜后，可見雙額腦組織彌漫性腫脹，陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜減張、清除蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織搏動(dòng)恢復(fù)，給予減張縫合，去除雙額骨瓣，并放置顱內(nèi)壓監(jiān)測。術(shù)后患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔轉(zhuǎn)為左︰右＝2.5 mm︰2.5mm 對(duì)光反射靈敏。術(shù)后第3天患者神志轉(zhuǎn)為清醒。術(shù)后1周顱內(nèi)壓波動(dòng)于4～15mmHg，未出現(xiàn)異常高顱壓。術(shù)后半月患者出院，生活可自理。見圖1。

圖1 A：傷后10d頭顱CT 示雙額廣泛腦水腫，腦室受壓變形 B：術(shù)后1周頭顱CT 示腦水腫逐漸吸收，腦室逐漸回復(fù)正常形態(tài) C：術(shù)后1月頭顱CT 示腦水腫基本吸收，減壓窗壓力下降

2 討論

腦中心疝的病理基礎(chǔ)是幕上占位性病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，使之向下移位、從天幕裂孔疝出，由此產(chǎn)生一系列生命體征變化及間腦、中腦、腦橋、延髓相繼受壓體征。臨床表現(xiàn)有一定順序，并逐漸加重。腦中心疝的發(fā)生首先要存在廣泛性的幕上病變，如腦挫裂傷、腦水腫、腦梗死、腦腫瘤等，導(dǎo)致幕上至幕下的壓力梯度；其次，該壓力梯度逐漸發(fā)展，并沿中線傳導(dǎo)。這就要求兩側(cè)壓力對(duì)稱，否則會(huì)發(fā)展成顳葉鉤回疝。因此，雙側(cè)額葉病變是導(dǎo)致腦中心疝發(fā)生的常見病因。其臨床表現(xiàn)不同于顳葉鉤回疝，常在腦疝初期出現(xiàn)瞳孔縮小，伴呼吸、意識(shí)障礙，一側(cè)或四肢肌張力增高，出現(xiàn)病理反射。顳葉鉤回疝發(fā)生過程中動(dòng)眼神經(jīng)受壓為主要表現(xiàn)，而腦中心疝初期因幕上至幕下的壓力梯度沿中線傳導(dǎo)，動(dòng)眼神經(jīng)并不是最先明顯受壓的解剖結(jié)構(gòu)。腦中心疝早期出現(xiàn)特征性的瞳孔縮小，研究認(rèn)為有可能是丘腦、下丘腦和腦干的交感神經(jīng)的高級(jí)中樞受到損傷引起的Horner征。在腦中心疝的進(jìn)展過程中，雙側(cè)內(nèi)囊受壓可出現(xiàn)尿失禁，垂體柄受到牽拉可出現(xiàn)尿崩，腦干牽拉變形也可導(dǎo)致基底動(dòng)脈穿支血管的斷裂引起腦干的出血（Duret出血）［2］。

Plum 和Poster根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、對(duì)光反應(yīng)、病理征等將腦中心疝分為4期：間腦期：表現(xiàn)為輕度意識(shí)障礙（淡漠或嗜睡）、呼吸不規(guī)則（陳－施呼吸）、雙瞳孔縮小、四肢肌張力增高、病理反射陽性；中腦－腦橋上部期：表現(xiàn)為淺昏迷，中樞性過度呼吸，瞳孔大小正常但光反應(yīng)遲鈍或消失，去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，頭眼反射存在；腦橋下部延髓上部期：表現(xiàn)為中、深昏迷、呼吸快而淺，瞳孔光反應(yīng)消失，由于腦橋的側(cè)視中樞受累頭眼反射減弱或消失，四肢弛緩性癱瘓；延髓期：表現(xiàn)為深昏迷，呼吸極不規(guī)則或停止，雙瞳孔散大，頭眼反射消失，四肢弛緩性癱瘓［3］。從影像學(xué)表現(xiàn)看，間腦期：雙側(cè)側(cè)腦室受壓變小，中線無明顯移位，多數(shù)出現(xiàn)額角變平，四疊體池及三腦室受壓變小；中腦－腦橋上部期、腦橋－延髓上部期和延髓期：除間腦期的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為環(huán)池和四疊體池受壓、消失。

顳葉鉤回疝首先累及動(dòng)眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大；枕骨大孔疝主要累及小腦扁桃體及延髓，以呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)。腦中心疝在早期出現(xiàn)特征性的瞳孔縮小，進(jìn)展到后期才出現(xiàn)瞳孔散大。根據(jù)腦中心疝4個(gè)時(shí)期逐漸進(jìn)展的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)可以與顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝等鑒別。由于腦中心疝進(jìn)展相對(duì)緩慢，與常見類型腦疝臨床表現(xiàn)不同，易導(dǎo)致漏診，延誤治療時(shí)機(jī)，從而造成嚴(yán)重后果。間腦期是搶救成功的關(guān)鍵，此期腦干功能尚存在，及時(shí)手術(shù)效果良好。如病情繼續(xù)進(jìn)展，影響腦干功能，則預(yù)后不良。此典型病例中患者因雙額腦挫傷后10d出現(xiàn)廣泛雙額葉的遲發(fā)水腫，導(dǎo)致腦中心疝的發(fā)生，因觀測到典型的瞳孔縮小、病理反射、尿失禁等間腦受壓表現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)治療，取得良好療效。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于雙側(cè)額葉損傷不可單純以患者意識(shí)狀態(tài)、血腫量大小、中線有無移位等因素確定手術(shù)指征。如果影像學(xué)檢查提示腦水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，如血腫及周圍腦水腫的直徑＞5cm 或側(cè)腦室額角明顯受壓，額角間夾角＞120°，盡管GCS評(píng)分較高，也應(yīng)考慮手術(shù)治療［4］。筆者認(rèn)為，手術(shù)方式上主要以雙額開顱為主，根據(jù)術(shù)中腦組織損傷腫脹程度、搏動(dòng)程度，可選擇外減壓或內(nèi)減壓，甚至外減壓合并內(nèi)減壓，從而去除病因，對(duì)稱性降低幕上至幕下壓力梯度，阻止腦中心疝發(fā)展惡化。由于腦中心疝相對(duì)顳葉溝回疝、枕骨大孔疝病程時(shí)間長，發(fā)展較為緩慢，臨床表現(xiàn)較為隱匿，易被忽視，顱內(nèi)壓監(jiān)測可以為患者提供診治輔助手段。華山醫(yī)院一項(xiàng)針對(duì)137例雙額腦挫裂傷患者治療措施及臨床預(yù)后的回顧性分析，總結(jié)出對(duì)于雙額腦挫傷患者的治療方案［5］。研究認(rèn)為，對(duì)于GCS≤12分的雙額腦挫裂傷患者，如果顱壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓≥25mmHg，應(yīng)行手術(shù)治療；如果顱內(nèi)壓＜25 mmHg，可暫行保守治療；在保守治療過程中，持續(xù)出現(xiàn)顱內(nèi)壓高于25 mmHg或顯著的GCS評(píng)分下降，可以考慮手術(shù)治療。

綜上，腦中心疝治療過程中間腦期是搶救的關(guān)鍵時(shí)期，此期腦干功能相對(duì)完整，及時(shí)有效的手術(shù)干預(yù)能夠改善預(yù)后。雙額腦挫裂傷患者積極行顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠較好地指導(dǎo)治療。在雙額腦挫裂傷患者的診治過程中，應(yīng)密切觀察患者臨床及影像的變化，給予相應(yīng)的治療措施，預(yù)防腦中心疝的發(fā)生，防止腦中心疝的進(jìn)展。

［1］ 王忠誠，趙雅度.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：70－73.

［2］ Lamb JF.Essentials of physiology［M］.Blackwell Scientific Publications，1984：198.

［3］ Plum F，Posner JB.The diagnosis of stupor and coma［M］.Philadelohia：Davis，1966：44－45.

［4］ 王玉海，蔡學(xué)見，時(shí)忠華.對(duì)沖性前額葉底部挫裂傷診斷治療體會(huì)（附11 例報(bào)告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（2）：128.

［5］ Gao L，Wu X，Hu J，et al.Intensive management and prognosis of 127cases with traumatic bilateral frontal contusions［J］.World Neurosurgery，2013，80（6）：879－888.