臂叢根性撕脫傷后肋間神經(jīng)移位修復(fù)肩外展功能的療效觀察

劉宗寶 朱 寅 陸劍鋒 錢 輝 黃建平

蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院手足外科 蘇州 215600

臂叢神經(jīng)損傷后如何恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能是臂叢神經(jīng)損傷患者整個(gè)上肢功能恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，一直受到廣泛的重視與關(guān)注，被認(rèn)為是應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)的關(guān)節(jié)功能之一［1］。1963 年Seddon［2］首次提出肋間神經(jīng)移位術(shù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展及改良，目前已經(jīng)是臂叢神經(jīng)損傷治療中的一組重要的供體神經(jīng)。本文通過(guò)對(duì)2010—2013 年在我院行肋間神經(jīng)－腋神經(jīng)移位術(shù)的臂叢根性撕脫傷患者5例進(jìn)行隨訪，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組5例，男3例，女2例，年齡25～57歲。致傷原因：車禍傷3例，重物壓傷1例，牽拉傷1例。其中3例經(jīng)臨床神經(jīng)電生理檢查及手術(shù)探查證實(shí)為全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，1例為C5－7撕脫傷伴下干不全損傷，1例C5－6撕脫傷；右側(cè)4例，左側(cè)1例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10個(gè)月，平均5個(gè)月；術(shù)前檢查5 例患者肩外展明顯受限，三角肌肌力0級(jí)，肩外側(cè)感覺(jué)喪失，肌電圖檢查三角肌動(dòng)作電位消失，其中1例前期行副神經(jīng)移位肩胛上神經(jīng)。見(jiàn)表1。

表1 本組病例一般資料

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉后，取仰臥位。取術(shù)側(cè)腋中線切口，由腋下開(kāi)始至第5、6肋間。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜及前鋸肌，注意止血，暴露深面的肋骨和肋間隙。由肋骨下緣的肋間隙中找到肋間神經(jīng)，向遠(yuǎn)端及近端游離足夠長(zhǎng)度，并辨認(rèn)出運(yùn)動(dòng)支及感覺(jué)支，注意保護(hù)運(yùn)動(dòng)支。根據(jù)需要在不同的肋間隙找到足夠數(shù)量的肋間神經(jīng)并游離，利多卡因局部封閉后予以遠(yuǎn)端切斷。切口腋下在四邊孔附近找到腋神經(jīng)，游離后近端切斷。將肋間神經(jīng)引至腋神經(jīng)處行神經(jīng)束膜縫合，注意縫合張力，清洗傷口后逐層縫合，上臂貼胸固定5～6周。

1.3 功能評(píng)估術(shù)后每月檢查神經(jīng)肌電圖，肌力評(píng)估采用MRC（Medical Research Council）標(biāo)準(zhǔn)，檢查神經(jīng)移位術(shù)前及術(shù)后三角肌肌力的恢復(fù)情況，肩外展角度，并采用中華手外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪18～48個(gè)月，平均32個(gè)月，5例患者術(shù)前三角肌肌力均為0級(jí)，術(shù)后4例三角肌肌力3級(jí)以上（其中1例為4級(jí)），1 例2 級(jí)肌力，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前4例肩外展角度為0°，1例為30°，術(shù)后肩關(guān)節(jié)平均主動(dòng)活動(dòng)度73°（ROM：40°～90°），肌電圖檢查最早出現(xiàn)新生電位的平均時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月（3～6個(gè)月）。中華手外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)1例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)80%。見(jiàn)表2。

表2 肋間神經(jīng)移位術(shù)后隨訪及評(píng)估結(jié)果

3 典型病例

患者 男，39歲，因“重物砸傷致右上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙25d”于2010－07－25來(lái)我院就診。體格檢查：患側(cè)上肢不完全癱瘓，斜方肌肌力5級(jí)，肩胛提肌肌力5級(jí)，聳肩正常，岡上、下肌肌力0級(jí)，三角肌肌力0級(jí)，胸大肌、背闊肌肌力0級(jí)，屈肘伸肘肌肌力0級(jí)，屈腕伸腕肌力0級(jí)，指伸肌肌力0級(jí)，拇長(zhǎng)展、指屈肌肌力3＋，骨間肌肌力2級(jí)，蚓狀肌肌力0級(jí)，上臂、前臂感覺(jué)消失，手部感覺(jué)減退，Horner征陰性。肌電圖檢查示：右側(cè)C5－7節(jié)前損傷，術(shù)前診斷“右側(cè)上臂叢根性損傷伴下臂叢不全損傷”。2010－07－25，一期在全身麻醉下行臂叢神經(jīng)探查及修復(fù)術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)C5－7神經(jīng)根自椎間孔處斷裂，近端在相應(yīng)椎間孔處找到殘留的神經(jīng)根；C8～T1神經(jīng)節(jié)后不全損傷。神經(jīng)修復(fù)采用膈神經(jīng)－肌皮神、副神經(jīng)－肩胛上神經(jīng)移位術(shù)。2010－10－30，二期重建伸肘、肩外展功能在全身麻醉下行右側(cè)3、4肋間神經(jīng)－腋神經(jīng)＋第5、6肋間神經(jīng)－橈神經(jīng)肱三頭肌支轉(zhuǎn)位術(shù)。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)診查肌電圖示三角肌出現(xiàn)新生電位。術(shù)后37個(gè)月復(fù)診，患側(cè)肩外展90°，三角肌肌力4級(jí)，肌電圖示三角肌強(qiáng)收縮時(shí)為混合相。

4 討論

對(duì)于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，神經(jīng)移位是一種主要的治療方法。目前臂叢神經(jīng)移位術(shù)包括叢外神經(jīng)移位及叢內(nèi)神經(jīng)移位兩種。常見(jiàn)的叢外神經(jīng)常為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，包括頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支及健側(cè)頸7 神經(jīng)根［4］。肋間神經(jīng)一直作為一組重要的叢外供體神經(jīng)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)損傷的治療，特別是肋間神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)取得良好的療效，多位作者報(bào)道此術(shù)式肌力恢復(fù)有效率在65%～72%［5－7］。

腋神經(jīng)纖維來(lái)源于C5－6神經(jīng)根，從臂叢神經(jīng)后束發(fā)出，在四邊孔處發(fā)出前支和后支。前支支配三角肌前部和中部所有的神經(jīng)纖維和57.5%的后部肌肉［8］。因此，臨床上主要目標(biāo)是修復(fù)腋神經(jīng)前支所支配的三角肌的功能［9］。腋神經(jīng)約含6 700根有髓神經(jīng)纖維，其中腋神經(jīng)前支約包含2 704根有髓神經(jīng)纖維軸突，單根肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支含400～1 300根有髓神經(jīng)纖維，恢復(fù)三角肌正常肌力至少需要恢復(fù)30%的原始運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池［10］。所以，通過(guò)2～4根肋間神經(jīng)同時(shí)移位修復(fù)腋神經(jīng)前支。本研究術(shù)中選用第3～5肋間神經(jīng)，自腋中線至鎖骨中線經(jīng)皮下隧道至四邊孔與腋神經(jīng)前支直接吻合，該處距神經(jīng)入肌點(diǎn)近，理論上可以取得更好的效果［11－13］。若選用第6肋間神經(jīng)，可適度增加肋間神經(jīng)或腋神經(jīng)游離長(zhǎng)度，以實(shí)現(xiàn)肩外展90°情況下的無(wú)張力縫合。此種神經(jīng)移位路徑可避免使用神經(jīng)移植橋接，不僅術(shù)中操作方便，亦可獲得更好的效果。本研究術(shù)后隨訪結(jié)果較好，與手術(shù)方式及使用2根以上的肋間神經(jīng)移位密切相關(guān)。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是一個(gè)非常復(fù)雜的機(jī)制，幾乎每一個(gè)動(dòng)作都是復(fù)合性的，由3 個(gè)關(guān)節(jié)和3 個(gè)結(jié)合部的協(xié)同動(dòng)作組合而成。肩胛上神經(jīng)支配的岡上、下肌和腋神經(jīng)支配的三角肌幾乎在肩關(guān)節(jié)外展上舉活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程中均發(fā)揮作用。理論上三角肌和肩袖肌在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)功能具有明顯的重疊性，單獨(dú)修復(fù)肩胛上神經(jīng)或腋神經(jīng)時(shí)，應(yīng)獲得大致相同的肩外展效果。本研究隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，1例三角肌肌力4級(jí)此患者除行肋間神經(jīng)－腋神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)外，前期行副神經(jīng)－肩胛上神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)。結(jié)合既往相關(guān)研究結(jié)果［14］分析，我們?nèi)匀徽J(rèn)為有條件的情況下同時(shí)修復(fù)肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)，肩外展功能可獲得更好的恢復(fù)效果。

本研究中1例隨訪36個(gè)月三角肌僅獲得2級(jí)肌力，未達(dá)到有效的功能恢復(fù)。可能與此患者受傷到接受肋間神經(jīng)－腋神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)的時(shí)間間隔超過(guò)9個(gè)月，所支配肌肉進(jìn)入不可逆萎縮期。且患者年齡較大，組織的再生及修復(fù)能力弱。因此，患者年齡越小、受傷后越早進(jìn)行神經(jīng)移位手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)效果越好。因此，我們可以推論肋間神經(jīng)－腋神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢根性撕脫傷可以獲得較好的效果。

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