早期強化降壓對高血壓腦出血患者血腫變化的影響

屈興漢 田 強 孟 丹

陜西城固縣醫院神經內科 城固 723200

急性腦出血的病死率高，而血腫擴大的患者病死率更高。最初的血腫體積是30d死亡的最重要的預測因素之一。約38%的患者血腫會擴大［1］。血腫擴大定義為血腫增加33%～50%或血腫體積改變12.5～20mL，更嚴格的標準定義為＞6mL即為血腫擴大。而早期的血壓升高與血腫體積增大、神經功能惡化密切相關［2］。國內最近的一項多中心研究顯示，腦出血早期收縮壓高于140～150mmHg，病死率和致殘率增加1倍以上［3］。

1 資料與方法

1.1 入選標準（1）符合中華神經科學會、中華神經外科學會（1996年）制定的腦出血診斷標準，經頭顱CT 確診；（2）首次發病，年齡＞30周歲；（3）發病24h內入院；（4）至少完成入院后7d的血壓監測記錄（急性期死亡患者至少完成入院12h的血壓監測）。

1.2 一般資料選取2012－10—2013－10 106例高血壓腦出血患者（入院時血壓＞180／110mmHg），隨機分為標準降壓組、強化降壓組。2 組性別、年齡等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.3 方法標準降壓組：清醒者口服硝苯地平緩釋片，意識障礙者微量泵持續泵入烏拉地爾，使血壓保持在SBP 160～180mmHg，DBP 100～120 mmHg。強化降壓組：清醒者口服硝苯地平緩釋片，意識障礙者泵入烏拉地爾，使血壓保持在SBP 140～160mmHg，DBP 80～100mmHg。血壓監測：患者入院后使用心電監護儀進行24h動態血壓監測，血壓記錄設置為入院24h內2h1次，共12次；入院2～4d內1次／4h，共6次；入院4～7d內1次／6h，共4次。判定標準：于出血后第2、4、7天分別行頭顱CT 掃描，根據多田公式S＝π／6×ABC計算出血量體積。分別與入院時血腫體積比較，按照血腫擴大33%視為血腫擴大。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［4］對入院后24h、3d、7d、30d治療效果進行評價。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差±s），組間比較用t檢驗。計數資料用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血腫體積比較 標準降壓組發病24h后血腫平均體積大于強化降壓組，但2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；標準降壓組及強化降壓組血腫擴大率分別為8.59%和22.66%，強化降壓組明顯低于標準降壓組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組血腫體積比較 ±s，mL）

表2 2組血腫體積比較 ±s，mL）

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2.2 2組入院后1d、3d、7d、30dNIHSS評分比較見表3。

表3 2組NIHSS評分比較 ±s，分）

表3 2組NIHSS評分比較 ±s，分）

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2.3 2 組 病 死 率 比 較2 組 共 死 亡14 例，對 照 組10 例（14.0%），治療組4例（4.8%）。對照組死于再出血3例，肺部感染5例，上消化道出血2例；治療組死于肺部感染4例。2組病死率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腦出血是全球疾病范圍內致殘率、致死率最高的疾病，而我國腦卒中的入院患者中，10%～30%是因腦出血而入院的。3個月內的病死率20%～30%，且有早期神經功能不穩定和惡化的傾向與風險。就現有證據來看，腦出血后早起強化降壓治療可能是可行的，耐受性好，且能夠減少血腫擴大的發生，早期強化降壓治療并未增加神經功能的惡化及其他不良反應。

高血壓是腦出血最重要的危險因素之一，75%的腦出血患者發病后收縮壓＞140mmHg。美國卒中協會和歐洲腦出血治療指南也推薦，對于無臨床高顱壓患者，可在腦出血急性期給予強化降低收縮壓治療［5］。

高血壓也是腦出血近期死亡及遠期預后不良的獨立危險因素。本研究觀察發病后血壓越高，患者顱內出血量越大。腦出血SBP≥180mmHg時應強化降壓治療，目標血壓160／90mmHg［6］。近期死亡患者中絕大多數死于腦疝。我們分析高血壓可能是由于增加腦水腫和再出血的危險而導致腦疝形成。故對腦出血急性期時血壓的控制是預防顱內血腫繼續擴大及判斷預后的關鍵環節。

［1］ Davis SM，Broderick J，Hennerici M，et al.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2006，66（8）：1 175－1 181.

［2］ 張蘇明.腦出血部分治療研究進展的評介與探討［J］.中華神經科雜志，2011，44（4）：225－228.

［3］ Zhang Y，Reilly KH，Tong W，et al.Blood pressure and clinical outcome among patients with acute stroke in Inner Mongolia，China［J］.J Hypertens，2008，26（7）：1 446－1 452.

［4］ Meyer BC，Thomas M，Christy M，et al.Modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in Stroke Clinical Trials：prospective reliability and validity［J］.Stroke，2002，33（5）：1 261－1 266.

［5］ 王文娟，王春雪，楊中華，等.中國腦出血治療現狀及死亡相關因素分析［J］.中國卒中雜志，2013，8（9）：703－711.

［6］ 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識［J］.中華內科雜志，2008，47（12）：1 046－1 050.