腦卒中患者早期康復的前瞻性隨機對照研究*

張曉瓊　王琛　畢真真　顧祎敏　劉軼蕾　靳令經　金榮祥　陳林波

（1.上海市普陀區宜川街道社區衛生服務中心　上海　200065；2.上海市同濟大學附屬同濟醫院　上海　200065）

·社區保健與康復·

腦卒中患者早期康復的前瞻性隨機對照研究*

張曉瓊1**王琛1畢真真1顧祎敏1劉軼蕾1靳令經2金榮祥2陳林波1

（1.上海市普陀區宜川街道社區衛生服務中心上海200065；2.上海市同濟大學附屬同濟醫院上海200065）

目的：探討社區腦卒中康復單元模式對腦卒中患者的康復效果。方法：收集2013年1月至2014年1月新發腦卒中患者136例，均存在肢體功能障礙。將患者隨機分為對照組（50例）、隨訪宣教組（43例）和腦卒中單元組（43例）。對照組采用常規上門隨訪，隨訪宣教組定期予以康復評定和健康教育，腦卒中單元組通過建立社區腦卒中單元，涵蓋居家康復、門診康復、社區住院康復、實施肢體康復、心理干預、同伴教育等康復模式。采用腦卒中量表（NIHSS）、改良Barthel指數（MBI）、抑郁焦慮自評量表評分(SDS，SAS)等方法評價各組患者的康復效果。結果：干預后3、6個月，三組NIHSS評分均較入組時明顯下降（P均＜0.05），而腦卒中單元組的NIHSS評分優于隨訪宣教組和對照組（P均＜0.05）。干預后3、6個月，各組MBI值均較入組時明顯升高，由高到低依次為腦卒中單元組＞隨訪宣教組＞對照組，三組間差異有統計學意義（P均＜0.05）；干預期間，腦卒中單元組焦慮、抑郁的發生率均較隨訪宣教組和對照組顯著降低（P均＜0.05）。結論：社區腦卒中康復單元可實現連續性的早期康復，促進神經功能康復和肢體運動功能恢復，減少傷殘，改善患者的生存質量。

腦卒中腦卒中單元社區康復模式

腦卒中以其高發病率、高復發率、高致死率及高致殘率已成為當前嚴重威脅人類健康的重要疾病[1]。據統計，在全球范圍內腦卒中發病率正以每年8.7%的速率上升，發病者中生存者可遺留不同程度的偏癱失語等殘障，其防控形勢愈發嚴峻[2]。目前普遍認為，腦卒中后3個月是功能康復的黃金時期，如果在腦卒中后6個月進入后遺癥期時再進行功能康復可能會發生困難。因此，在基層醫院建立腦卒中康復單元，對實現患者連續性的早期康復具有重要意義。本研究在建立社區腦卒中康復單元基礎上，前瞻性探索實現二、三級醫院與社區腦卒中出院患者零間隔對接對腦卒中患者的康復效果。

1　材料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2014年1月宜川街道常住居民留有肢體殘疾的腦卒中患者136例，其中男79例，女57例，年齡49~78歲，平均(56.7±5.4)歲；腦梗死84例，腦出血52例。其中86例轉自上海市同濟醫院，50例轉自普陀區疾病控制中心。

納入標準：①腦卒中后存在肢體功能障礙；②由上級醫院明確診斷，急性期住院治療達穩定期后進入社區，發病后2個月內；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）評分＞8分，神志清楚，生命體征穩定，經簡易精神評定量表(mini-mental state examination, MMSE)評定為正常；④首次發病，或雖非首次發病，但只有最近一次發病才引起肢體功能障礙。排除標準：①嚴重的心、肝、腎等臟器疾病；②既往有癡呆、精神病史；③嚴重語言或認知障礙，無法配合康復治療；④家屬不能配合定期隨訪和參與相關調查；⑤非醫療保險參保患者。

1.2分組

按研究設計，將同濟醫院轉入者設為干預組（86例），另外50例設為對照組。干預組與對照組間為同期平行對照設計。以隨機數字表法，將86例干預組患者按知情同意、自愿入組原則分為隨訪宣教組和腦卒中單元組，各43例。

1.3干預方法

腦卒中單元組：社區腦卒中康復單元由全科醫生、社區護士、康復師、心理測量及咨詢師、患者本人及其接受過康復指導的家屬或家庭護理人員共同參與。用改良Barthel指數（modified Barthel index, MBI）對患者行日常生活活動能力評分，21~45分者先進行住院康復，4~6周后MBI值＞45分轉入門診居家康復；＞45分的初發腦卒中患者，直接進入門診居家康復。對居家康復患者，第1個月內每周督導1次，以后每2周督導1次，共6個月。具體措施為①運動療法：早期床上肢體姿位擺放，以Bobath療法為主，結合PNF法、Rood法等康復技術，配合針灸、推拿、中頻脈沖電流治療等，協助患者進行站立步行訓練、作業治療、日常生活訓練等。②心理療法：首先對患者進行心理狀態及認知心理評定，根據不同心理障礙特點選用不同的心理治療，主要以支持性心理治療為主。隨著病情好轉矯正不良生活習慣，采取解釋性心理療法，進行康復教育，在日常生活能力訓練同時進行陶冶訓練及放松訓練。③語言療法：根據語言障礙的種類和嚴重程度及失語癥類型確定訓練方法，指導家屬每天進行相應訓練。④健康教育：根據本地區特點設計健康教育，以康復例會形式形成集體教育、同伴教育，以康復指導門診形式，形成針對性個體化教育。

隨訪宣教組：定期予以康復評定和健康教育，監測生命體征變化，鼓勵患者自行鍛煉、運用針灸、推拿等傳統治療，允許患者根據醫囑自行活動或根據個人認知進行康復訓練。

對照組：除按照疾病控制中心條線工作要求予以上門隨訪外，不進行其他干預措施。

1.4評價方法

采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale, NIHSS）、MBI對康復效果進行評價，所有評估分別在入組時、3個月、6個月各進行1次。

1.5統計分析方法

采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析和成組t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者干預前后NIHSS評分比較

入組時，各組年齡、性別比例、病程，以及NIHSS評分比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。干預3、6個月后，對照組、隨訪宣教組、腦卒中單元組的NIHSS評分均較入組時明顯下降（干預3個月時分別t=4.26、5.12、8.06，干預6個月時分別t=4.39、5.99、7.01，P均＜0.05），但干預6個月時與干預3個月時差異無統計學意義（P均＞0.05，表1）。腦卒中單元組的NIHSS評分優于其他兩組，差異有統計學意義（P均＜0.05，表1）。

表1　各組患者干預前后NIHSS評分比較(±s)

表1　各組患者干預前后NIHSS評分比較(±s)

注：與入組時比較，aP＜0.05，與其他兩組比較，bP＜0.05

組別例數入組時干預3個月后干預6個月后對照組5024.63±5.3419.41±6.52a18.74±5.01a隨訪宣教組4323.51±5.7118.21±5.58a16.67±4.42a腦卒中單元組4324.31±4.89 15.42±5.52ab13.47±5.83ab

2.2三組患者干預前后MBI值比較

三組MBI值在入組時差異均無統計學意義（P均＞0.05）；在干預3、6個月后，三組MBI值均較入組時明顯升高（干預3個月時分別t=4.98、5.51、9.17，干預6個月時分別t=7.21、8.02、11.54，P均＜0.05），且干預6個月時明顯高于干預3個月時（分別t=4.29、6.61、8.30，P均＜0.05）。干預3個月和6個月時的MBI值由高到低均次為腦卒中單元＞隨訪宣教組＞對照組，差異均有統計學意義（F=5.31，5.82，P均＜0.05，表2）。

表2　三組患者干預前后MBI值比較(±s)

表2　三組患者干預前后MBI值比較(±s)

注：與入組時比較，aP＜0.05，與干預3個月時比較，bP＜0.05

組別例數入組時干預3個月干預6個月對照組5023.36±4.2228.34±7.46a35.74±9.01ab隨訪宣教組4325.71±4.8435.24±6.45a46.61±9.41ab腦卒中單元組4324.18±3.8946.79±8.63a58.47±11.29ab

3　討論

3.1建立社區腦卒中康復單元模式的必要性

目前，我國建立的“腦卒中單元”多以醫院為依托，是醫院內的一種管理模式，其效果已得到普遍認可[3-4]。該模式以藥物搶救及穩定病情為主，且各服務環節均由醫護人員主導，患者處于被動接受狀態[5]。腦卒中后功能的康復是一個漫長的過程，康復的黃金時期為發病后3～6個月，生活質量的提高、回歸社會的程度更多取決于出院之后的各種努力。因此，探索建立社區腦卒中康復單元模式，形成完整的腦卒中三級康復網絡對于社區衛生服務中心開展新發腦卒中患者社區康復管理規范的研究具有重要價值[6]。

3.2社區腦卒中康復單元的運行模式及運行狀況評估

研究證實，由住院康復、門診康復、居家康復組成的社區腦卒中康復單元可獲得最佳康復效果[7]。本研究結果顯示，三組患者康復治療后NIHSS評分均較入組時明顯下降，而腦卒中單元組在干預3、6個月后的NIHSS評分優于其他兩組（P＜0.05），表明社區腦卒中康復單元對肢體早期功能的恢復更有優勢，可減少神經功能缺損的發生。進一步分析發現，干預3、6個月后，三組MBI值均較入組時明顯升高，MBI值由高到低依次為腦卒中單元組＞隨訪宣教組＞對照組（P＜0.05），與黃銀娟等[8]研究結果一致，提示社區腦卒中康復單元模式有助于改善偏癱患者的生活自理能力，改善預后。該模式中患者及其家屬不是被動的接受服務，而是通過接受相關教育積極參與到康復過程，與單元內專業技術人員共同商討康復治療的進行。

3.3腦卒中康復效果的影響因素

目前，我國康復醫學在基層醫療機構的開展尚未健全，且大部分地區康復治療尚未納入醫療保險范疇，而腦卒中的康復是一個緩慢顯效的過程，很多非醫療保險患者因家庭經濟難以承擔醫療費用而無法進行規范的康復治療。此外，照顧者的看護能力、應對能力能改善患者的護理效果，加快康復速度，如果照顧者對患者的康復治療態度積極，也會堅定患者堅持康復的信心。

社區腦卒中康復單元可與二、三級醫院出院的腦卒中患者進行無縫對接，加強醫院-社區-家庭合作，實現連續性的早期康復，促進神經功能康復和肢體運動功能的恢復，減少傷殘，改善患者的生存質量。但我國社區腦卒中康復單元模式尚處于探索階段，政府必須加大投入，建立并規范具體的操作流程，本研究樣本量有限，社區衛生服務中心能提供的康復床位數也略顯不足，故該模式的建立、運行及效果評估期待今后更大樣本的前瞻性研究進一步證實。

[1]張敬, 劉世文, 李貞蘭, 等. 我國腦卒中社區康復的探討[J]. 中國康復醫學雜志, 2006, 21(10): 946-949．

[2]Wen H, Dou Z, Finni T, et al. Thigh muscle function in stroke patients revealed by velocity-encoded cine phase-contrast magnetic resonance imaging[J]. Muscle Nerve, 2008, 37(6): 736-744．

[3]Govan L, Weir CJ, Langhorne P. Organized inpatient (stroke unit) care for stroke[J]. Stroke, 2008, 39(5): 2402-2403.

[4]齊素萍, 尹琳, 孫樹杰, 等. 卒中單元與社區醫療服務結合模式對腦卒中患者臨床療效的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2009, 31(11): 744-747.

[5]汪國宏, 朱幼玲. 卒中單元發展現狀及若干思考[J]. 安徽醫學, 2009, 30(10): 1254-1256.

[6]陳少宗. 建立“社區卒中單元”的必要性[J]. 醫學與哲學(臨床決策論壇版), 2010, 31(3): 62-63.

[7]王衛麗, 張智芳. 卒中康復單元發展模式及思考[J]. 中國中醫急癥, 2012, 21(12): 1981.

[8]黃銀娟, 鄧秋蘭, 潘素蘭, 等. 社區卒中單元模式對社區腦卒中患者康復的影響[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(19): 22-24.

2015年腫瘤免疫治療最新進展

過去十年里，癌癥患者治療方案的選擇范圍發生了巨大的變化。隨著對腫瘤生長和發展相關驅動突變的認識、加上這些特定突變靶向分子抑制劑研發工作的開展，一個新的腫瘤治療領域隨之而生，亦稱為“精確醫學”或“精確腫瘤學”。雖然“精確醫學”的治療前景十分喜人，但是目前仍有多個障礙極大地限制了“精確醫學”的臨床推廣。與靶向治療相同，近年來腫瘤免疫治療的研究進展也十分喜人，目前已經衍生出多種免疫相關的腫瘤治療策略：1.T細胞節點抑制劑；2.溶瘤病毒；3.嵌合抗原受體 T 細胞。眾所周知，免疫療法有幾大特點：誘導產生持久的臨床反應；沒有典型的耐藥性；誘導產生自體免疫樣毒性。臨床腫瘤學家需要深入了解腫瘤靶向治療和腫瘤免疫治療的臨床應用現狀，只有這樣才能為癌癥患者提供高質量的治療方案。腫瘤免疫治療的理論基礎是免疫系統具有識別腫瘤相關抗原、調控機體攻擊腫瘤細胞（高度特異性的細胞溶解）的能力。這個生物過程十分復雜，目前仍處于研究之中。為了更好地解釋腫瘤抗原如何啟動免疫反應，最近提出了一種腫瘤 - 免疫循環（cancer-immunity cycle）的新概念。在這個循環中，腫瘤細胞以多種途徑產生并釋放抗原，例如細胞內激酶，腫瘤細胞原發性壞死，放療、化療或靶向治療的機體反應。盡管存在腫瘤 - 免疫循環，但是已經成形的腫瘤可能通過多種宿主、腫瘤和免疫機制逃脫宿主的免疫偵測和清除。在免疫治療中先天性免疫和適應性免疫是腫瘤消除所必需的。有效的腫瘤免疫治療策略旨在促進腫瘤 - 免疫循環，解除已成形腫瘤的免疫抑制作用。鑒于腫瘤免疫治療聯合方案在臨床試驗中令人信服的治療效果，亟須工業、學術界和政府監管機構開展更好的協作，以便加速新型免疫治療聯合方案的研究進度。精確免疫學已經具有了尋找腫瘤患者個體間腫瘤 - 免疫循環缺陷的潛力。這項技術一旦獲得驗證并實現標準化，完全可以將其作為治療決策制定的臨床依據，從而有效改善癌癥患者的治療結果。

（編輯部摘）

Effect of the community-based rehabilitation unit on stroke: a prospective randomized. control study

ZHANG Xiaoqiong1, WANG Chen1, BI Zhenzhen1, GU Yimin1, LIU Yilei1, JIN lingjing2, JIN Rongxiang2, CHEN Linbo1
(1.Yichuan Community Health Service Center of Putuo District, Shanghai 200065, China; 2.Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective: To explore the rehabilitation efficacy of the community-based stroke rehabilitation unit model on the patients with stroke. Methods: One hundred and thirty-six new stroke patients with the limb dysfunction were collected from Jan. 2013 to Jan 2014 and randomly divided into a concurrent control group with 50 cases, a follow-up health education group with 43 ones and the stroke unit group with 43 ones. The routine follow-up visit was given to the concurrent control group. The regular rehabilitation evaluation and health education were given to the follow-up health education group. The communitybased stroke unit was established for the stroke unit group, which included the home physical rehabilitation, out-patient clinic rehabilitation, community hospitalization rehabilitation, limb rehabilitation, psychological intervention, peer education and other rehabilitation approaches. NHISS, MBI, SDS and SAS were performed to evaluate the rehabilitation efficacy of the patients in three groups. Results: After 3 and 6 months intervention, NIHSS scores in the three group all decreased obviously compared with those of the baseline (P<0.05), and NIHSS score in the stroke unit group was better than that in the follow-up health education group and the concurrent control one (P<0.05). The MBI value of each group increased obviously compared with the ones at the initiation, and their descending orders were the stroke unit group> follow-up health education one>concurrent control one. The differences among three groups had the statistical significance (P<0.05). During the intervention, the incidences of anxiety and depression in the stroke unit group were lower than those in the concurrent control one and the follow-up health education one (P<0.05). Conclusion: The community-based stroke rehabilitation unit can realize the continuous rehabilitation at the early stage,promote the neural function rehabilitation and limb movement function recovery, reduce the disability, and improve the patients’quality of life.

stroke; stroke unit; community; rehabilitation; model

R743.3/R49

A

1006-1533（2015）12-0047-04

2012年上海市普陀區衛生系統自主創新科研基金(PKW20120321)

**

張曉瓊。13641858974@163.com

2015-01-09）