靳三針配合十二井穴治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

閆兵,吳立雄,許能貴,劉永鋒,楊卓欣,王玲,于海波

(1.深圳市中醫院,深圳 518000;2.廣州中醫藥大學,廣州 510000)

腦卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱為反射性交感神經性營養不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD),是腦卒中偏癱患者常見并發癥,多在腦卒中后 1～3個月內發生,表現為患側手的疼痛、腫脹,手指呈伸展位,屈指活動受限等,嚴重影響癱瘓上肢功能的恢復[1-4]。

據報道,腦卒中后肩手綜合征的發病率可達 22%,嚴重影響了患者的康復和功能訓練,加重了患者的致殘程度。對腦卒中后SHS的積極而有效的治療不僅有利于腦卒中患者肢體功能的恢復,還可提高患者的生活質量。筆者采用靳三針結合十二井穴治療腦卒中后SHS患者30例,并與常規針刺30例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例SHS患者均為2012年6月至2014年12月深圳市中醫院針灸二病區住院患者,采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男16例,女14例;年齡最小41歲,最大85歲;病程最短 15 d,最長 153 d;腦梗死 17例,腦出血 13例。對照組中男13例,女17例;年齡最小35歲,最大85歲;病程最短17 d,最長158 d;腦梗死21例,腦出血9例。兩組患者性別、年齡、病程及發病類型比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷和療效評定標準》[5]。

1.2.2 西醫診斷標準

參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中的診斷標準,并經顱腦CT或MRI證實。

1.2.3 SHS診斷標準

參照中國康復研究中心制定的肩手綜合征診斷要點[7],即患側肩部疼痛、活動受限,常伴有皮膚潮紅、皮溫增高,可伴有肘、腕、手指疼痛及活動受限;局部無外傷、感染的證據,也無周圍血管病的證據。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者;②病程為2星期至6個月者;③生命體征穩定,神志清楚,查體配合者;④年齡為35～85歲者;⑤簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①反復出現中風(≥2次);②因失語致溝通障礙者;③文盲及嚴重視力與聽力障礙者;④經檢查證實神經功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者;⑤既往有癡呆病史者;⑥合并心、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病患者;⑦糖尿病、營養不良所致的周圍神經病變;⑧其他疾病引起的肩部疾病,如肩關節周圍炎、頸椎病、腕管綜合征等。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 靳三針治療

取顳三針及患側肩三針和手三針。①頭部顳三針,顳部耳尖直上入發際2寸處,取顳I針,采用長40 mm毫針垂直向下沿皮平刺0.8～1.2寸。針刺顳I針后,于顳I針水平方向前1寸處針顳Ⅱ針,后1寸處針顳Ⅲ針,3針均垂直向下,以患者有酸、麻、脹感為好。②肩三針,采用長40 mm毫針,先用手指在肩峰下探到凹陷處(即肩I針),向肩關節方向刺入(但不要刺入關節腔),以肩關節周圍或向下有麻脹感為度,在肩 I針的前后方向各旁開約2寸處,也就是肩關節前后凹陷處,同樣方法刺肩Ⅱ針和肩Ⅲ針。③手三針,即曲池、外關、合谷。采用長40 mm毫針,令患者屈肘,在肘橫紋中點取曲池穴,針刺1～1.2寸;針刺外關時,擺正腕關節位置,從兩骨間腕背橫紋上2寸處刺入均1寸,以得氣為度;手背第二掌骨橈側中點處取合谷穴直刺。各穴均行平補平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,共治療2星期。

2.1.2 井穴治療

采用針刺或刺血療法治療。取少商、商陽、中沖、關沖、少沖、少澤穴。針刺具體操作為,常規消毒后,采用 0.25 mm×10 mm毫針進行針刺,行平補平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,共治療2星期。刺血療法具體操作為,點刺前搓揉各井穴0.5～1 min,使之充血,后對穴位常規消毒,用三棱針點刺,每穴擠出5～10滴血液,然后用消毒干棉球按壓止血,隔日治療1次,共治療2星期。

2.2 對照組

依照傳統 SHS局部選穴及循經選穴的原則,取患側肩髎、肩髃、肩貞、天宗、曲池、手三里、外關、八邪。常規消毒后,采用長40 mm毫針,肩髎、肩髃、肩貞均直刺1～1.5寸,天宗直刺0.5～1.0寸,曲池直刺l～1.2寸,手三里直刺0.5～0.8寸,外關直刺1寸,八邪向上斜刺 0.5～0.8寸,行平補平瀉法,以局部酸為度,得氣后留針30 min。每日1次,共治療2星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組患者治療前后分別記錄療效指標。①參照中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(CNDS)[8]進行療效評定;②上肢簡化 Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)[9];③疼痛評定采用視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)[10];④綜合功能評定采用功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment,FCA)[11]。

3.2 療效標準[12]

顯效:關節水腫、疼痛消失,活動功能無明顯受限,手部小肌肉無萎縮。

有效:關節水腫基本消失,疼痛基本緩解,關節活動輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯。

無效:患者癥狀、體征無明顯改善,關節活動功能明顯受限,肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 統計學方法

研究數據使用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后CNDS評分比較

表1 兩組治療前后CNDS評分比較 (x ±s,分)

由表1可見,兩組患者治療前CNDS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后CNDS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后CNDS評分與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05),提示治療組改善 CNDS評分優于對照組。

3.4.2 兩組治療前后FMA評分比較

由表2可見,兩組治療前FMA評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 FMA評分與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05),提示治療組改善FMA評分優于對照組。

表2 兩組治療前后FMA評分比較 (x±s,分)

3.4.3 兩組治療前后VAS評分比較

由表3可見,兩組治療前VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 VAS評分與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (x±s,分)

3.4.4 兩組患者治療前后FCA評分比較

由表4可見,兩組治療前FCA評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FCA評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 FCA評分與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者治療前后FCA評分比較 (x±s,分)

3.4.5 兩組患者臨床療效比較

由表 5可見,治療組總有效率和愈顯率分別為96.7%和 55.7%,對照組分別為為 83.3%和 27.8%,兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05),提示治療組總有效率優于對照組。

表5 兩組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

中醫學典籍中雖然沒有 SHS這一病名記載,但對本病的癥狀與病因病機也有一些初步的認識。《靈樞·刺節真邪》:“虛邪偏客身半,其入深內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯。”《針灸甲乙經》:“偏枯,身偏不用而痛。”“偏枯,臂腕發痛,肘屈不能伸。”《針灸大成》:“中風腕酸,不能屈伸,指痛不能握物。”本病以卒中后局部肢體肌肉癱瘓、關節疼痛、腫脹、屈伸不利為特征,治療的關鍵在于暢通氣血,疏通經絡[13-16]。

目前,在廣東一帶盛行使用具有嶺南特色的傳統針法——“靳三針”。研究表明,靳三針療法可以有效改善患者的上肢運動功能,減輕疼痛,提高其日常生活活動能力,緩解SHS的癥狀,是一種積極有效的治療方法[17]。

靳三針中顳三針對腦卒中后遺癥康復有很好療效,顳三針位于顳部,可疏通肝膽經絡之氣血,平肝熄風,清肝瀉膽,鼓舞少陽升發之機。顳三針主要治療肢體的運動和感覺障礙,因為它的位置屬于大腦中央前、后回之間的范圍,它所占的面積很廣,對肢體的運動和感覺障礙有很好的治療作用[18-20]。

肩三針比傳統肩部取穴簡便,不用舉臂,在肩峰下凹陷中,分別在肩關節內、外、上方,用以改善肩部血運,調理局部經氣,恢復肢體運動功能,促進肩部和上肢運動功能[21-22]。

上肢攣三針包括極泉、尺澤、內關3穴,內關位于正中神經行走處,極泉位于臂叢神經處,尺澤位于橈神經主干附近,針刺刺激可通過這些神經傳入大腦,調節大腦皮層的興奮抑制過程,使肌肉功能恢復促進血液回流,加快肩手功能康復。

手三針主要用來治療上肢運動障礙,曲池和合谷是陽明經穴,《黃帝內經》:“腰以上病者,手太陰陽明主之。”因陽明經多氣多血,陽明行氣于三陽,上肢活動應與陽明經有關;外關是手少陽三焦經絡穴,內通手厥陰經,與陽維脈相交會,“陽維維諸陽”,所以“手三針”專門用來治療上肢活動障礙[23]。

在十二井穴治療腦卒中方面,《針灸大成·初中風急救針法》:“凡初中風跌倒,卒暴昏沉,痰涎壅滯,不省人事,牙關緊閉,藥水不下,急以三棱針,刺手十指十二井穴,當去惡血。又治一切暴死惡候,不省人事,及絞腸痧,乃起死回生妙訣。”后世如羅天益對中風病的治療,提出了大接經刺法,《衛生寶鑒》:“大接經從陽引陰治中風偏枯,足太陽膀胱之脈……去爪甲如韭葉為井,大敦也,及三毛中。”臨床上也有一些關于針刺井穴或井穴放血治療眾多疾病的研究[24-27],均表明針刺十二井穴對肩手部位痙攣萎縮、屈曲不利等癥狀具有顯著療效。

綜上所述,嶺南針法靳三針配合十二井穴治療腦卒中兼并發癥SHS獨具特色,且療效突出,可作為一種治療腦卒中后SHS的有效方法。

[1] Check JH, Cohen R. Sympathomimetic amine therapy found effective for treatment of refractory chronic complex regional pain syndrome(reflex sympathetic dystrophy)[J]. Clin Exp Obstet Gyneco, 2014,41(4):478-482.

[2] Upadhyay A. Reflex sympathetic dystrophy-like syndrome, possibly caused by aripiprazole, in an adolescent patient[J]. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2014, 24(7):414-415.

[3] Crick BC, Crick JC. Lawsuit verdicts and settlements involving reflex sympathetic dystrophy and complex regional pain syndrome[J]. J Surg Orthop Adv, 2011, 20(3):153-157.

[4] Yamanaka H, Yamanaka H. Relationship between cutaneous temperature and hand edema and allodynia after stroke--the etiology of shoulder-hand syndrome[J]. Rinsho Shinkeigaku, 2015, 55(1):1-7.

[5] 國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組.中風病診斷與療效評定標準[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[6] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[7] 繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:149-150.

[8] Kozin F, McCarty DJ, Sims J, et al. The reflex sympathetic dystrophy syndrome. I. Clinical and histologic studies: evidence for bilaterality,response to corticosteroids and articular involvement[J]. Am J Med,1976, 60(3):321-331.

[9] 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[10] 惲曉平.康復療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005:393-396.

[11] 中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范(下冊)[M].北京:華夏出版社,1998:384.

[12] 胡永善,吳毅,范文可,等.功能綜合評定量表的研究(一)量表設計[J].中國康復醫學雜志,2002,17(1):35-38.

[13] 王棟,倪光夏.近10年針灸治療腦卒中后肩手綜合征研究進展[J].北京中醫藥,2015,34(4):333-336.

[14] 過靈香,倪偉,祈芳,等.中藥療法治療肩手綜合征的臨床療效的Meta分析[J].中國中醫急癥,2015,24(3):390-393.

[15] 張倩,孫興華,武文鵬,等.循經遠端選穴治療腦梗死后肩手綜合征臨床觀察[J].上海針灸雜志,2015,34(4):297-299.

[16] 喬婕,唐巍.中醫藥治療腦卒中后肩手綜合征的研究進展[J].中國民族民間醫藥雜志,2015,24(6):20,23.

[17] 謝芹,莊禮興,賀君.靳三針治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(7):462-463.

[18] 何白梅.顳三針配合攣三針治療中風后痙攣性偏癱療效觀察[J].醫學美學美容:中旬刊,2015,24(2):131.

[19] 李室春.針刺顳三針、舌三針合并語言康復訓練治療腦卒中后語言障礙的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(36):135-136.

[20] 敖學艷,宋一惠,祖明旭.顳三針電針結合藥物治療神經性耳鳴 20例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志,2013,34(12):62-63.

[21] 夏昆鵬,逄靜,李虹霖,等.肩三針合谷刺法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征臨床研究[J].亞太傳統醫藥,2015,11(8):61-63.

[22] 崔韶陽,王曙輝,許明珠,等.肩三針結合康復訓練對于腦卒中后肩手綜合征患者疼痛及運動功能影響[J].遼寧中醫藥大學學報,2013,15(11):92-94.

[23] 袁青,靳瑞.中風后遺癥靳三針特效治療[M].北京:人民軍醫出版社,2005:74,75,78.

[24] 紀昌春,劉敏,蘇同生,等.井穴點刺放血配合西藥治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].陜西中醫,2012,33(4):471-472.

[25] 李瑩瑩.手十二井穴點刺放血治療中風后手指活動不靈22例[J].健康必讀(下旬刊),2012,(4):373.

[26] 劉越清,王衛強.梅花針配合井穴放血治療腦卒中后偏癱痙攣 43例療效觀察[J].國醫論壇,2011,26(6):22-23.

[27] 苗廣宇,徐國慶.針刺加十二井穴放血療法緩解肢體痙攣的療效觀察[J].中國療養醫學,2006,15(5):326-327.