慘烈事故背后的“人禍”

□文字整理 / 本刊記者 陳晶

距離遼寧阜新“11·26”礦難發生不到30個小時，2014年11月27日3時52分，貴州省六盤水市盤縣松河鄉松林煤礦發生一起重大瓦斯爆炸事故（以下稱“11·27”事故），造成11人死亡、8人受傷，直接經濟損失3003.2萬元。

11名礦工鮮活的生命逝去，慘烈事故背后的“人禍”值得警醒。

其實，從眾多的礦難事故中不難看出，事故之所以發生，與違章作業、責任不到位、從業人員安全意識不高、現場管理有漏洞都有直接關系。“11·27”事故亦是如此。

“11·27”事故回顧

2014年11月27日零點，松林煤礦由值班礦領導劉永健主持召開生產調度會，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個作業點作業，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。

凌晨1點30分左右，井下1705采面區域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停電。1705工作面改造巷當班6名支護工到達作業點發現1705工作面改造巷局部通風機停電，不能作業后升井；采煤隊負責人和安全員到運輸巷外面查找停電原因，此時在1705采面區域的人員為19人。此后，機電隊長帶領3名電工檢查停電的原因，查明1703監控分站漏電，甩開分站電源后，約3時50分恢復送電。3時52分，發生瓦斯爆炸。盤縣救護隊和盤江煤電公司救護大隊接到事故報告后，立即入井偵察并參加搶險救援，最終確定事故造成11人死亡。

解析：瓦斯是如何積聚的

經調查確定，事故發生的直接原是因為井下監控分站電源漏電造成1705工作面區域停電，1705工作面改造巷停風、瓦斯積聚；恢復送電后，采取“一風吹”的方式將1705工作面改造巷內積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動1705改造巷開口往里4米位置閑置的風機，變形葉片運轉產生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

然而，直接原因一般都是導火索，在這之前，事故萌芽已現。據事故調查報告表明，“11·27”事故的發生與松林煤礦及一些相關部門的管理不嚴有關。

特別是松林煤礦對安全的漠視令人瞠目結舌。一是局部通風、機電管理混亂：1705工作面改造巷局部通風機未采用“三專兩閉鎖”供電，未實現“雙風機雙電源”，1705采面區域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風機停電，瓦斯超限后不能實現瓦斯電閉鎖；事故當班，1705采面區域停電，未按規定將作業人員撤至安全區域；1705工作面改造巷掘進工作面與1705采面違反規定同時作業，未實現專用回風；停送電制度不落實，在未檢查送電區域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。二是安全監測監控系統弄虛作假，故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數據不上傳；且1705采面回風流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監測監控系統不能反映真實情況。三是蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產，事故發生前，井下實際布置有4個采面和3個掘進工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個掘進工作面均處于礦界之外。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產管理記錄，有關部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭面等來逃避監管。圖紙造假、圖實嚴重不符，掩蓋其越界非法生產行為。四是安全管理制度不落實，煤礦企業負責人和生產經營管理人員未按規定輪流帶班下井，安排6名專職人員代替“五職”礦長帶班下井；事故發生后，未按有關規定要求及時、如實報告事故。

而面對如此隱患重重的煤礦，縣、鄉兩級政府和縣相關部門居然對一些重大隱患失察，對發現的隱患沒有跟蹤督促整改到位，足見其監管是不到位的。

本可避免的事故，本可挽救的人命，卻因以上種種而發生了、而失去了。

延伸：煤礦安全“壓力山大”

我們國家是世界上最大的煤炭生產國和消費國，2014年世界的煤炭產量是79億噸，我國是38.7億噸，接近一半。目前我國有11000個煤礦，有580萬名煤礦工人。因此，安全生產問題是煤礦的一個老大難問題，也是全國安全生產工作的重中之重。

國家安監總局局長楊棟梁在十二屆全國人大三次會議上表示，我國每天有上百萬煤礦工人在井下工作，他們犧牲了陽光，沒有新鮮空氣的呼吸，他們常年在陰暗潮濕的巷道里勞動，所以他們的勞動強度大、他們的風險大。可是沒有他們，我們這個世界將變成一片黑暗，經濟社會的發展將失去66%的能源支撐，所以沒有他們不可以。

作為世界最大的產煤國，中國煤炭這一高風險行業，煤礦事故一直倍受矚目。據資料顯示：2004年我國共產煤16.6億噸，占世界33.2﹪，但是全國的礦難死亡總人數是6027人，占世界礦難死亡總人數的80﹪，為近十年以來世界礦難事故死亡率比重最高的一年。

近幾年來，我國加快了對非法煤窯和小煤礦的關閉速度，并對保留的煤礦進行了嚴格的資質檢查，采取了一系列措施扭轉煤礦安全生產形勢，煤礦事故已大大減少。但是，也必須承認，煤礦事故仍不時發生。

反思：安全就是生命

“11·27”事故充分曝露出企業和監管部門存在的諸多問題，以及來自主觀和客觀兩方面的消極因素。悲劇的發生已經既成事實，我們所要做的最重要的一件事就是要從事故中深刻汲取教訓，做到犯過的錯不再犯，舉一反三，確保安全生產。

首先，要樹立正確的安全生產理念。讓“安全就是生命”的理念使大家共知、共享，喚起人們“違章就是事故、事故意味死亡”的意識，真正做到“三不傷害”。

其次，要做好各種隱患的排查整改，把無事當有事，無中找有，小題大做，防患于未然。排查隱患一定要細之又細、慎之又慎，不放過任何一個可疑點。安全生產是動態的，是24小時不停運轉的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現，一定要建立全面細致排查隱患的長效機制，解決“不得病”的問題。

第三，要抓好本質安全和本質質量要求的落實。本質安全講究內在的本質安全，首要的是人的本質安全，這就要求對煤礦企業要一手抓教育，實行正面引導，樹立正確的防范意識，一手抓制度約束，嚴格執行各項制度規定，目的是解決保護自我的問題。要抓好各項工作的規范，設計標準、操作過程、人的行為都要依照標準去規范。要對照檢查一下自己的工作，哪些還沒有標準，先把標準明確了，再按照標準去做。

第四，要關鍵人物關鍵抓。煤礦負責人必須對整個煤礦安全生產負責。班組長與現場工作結合最緊密，抓好了班組長這一層面就抓住了現場。對班組長要使用更要培養，要有工作標準、培養標準，使班組長層面與上層管理順勢并道，形成認同，并通過班組長將管理體系有效地輻射放大。

第五，要提高從業人員的業務素質和管理隊伍的監管水平。目前，煤礦管理面臨“人員少 、素質差、監管難、工作量大”的難題。在逐步研究解決隊伍數量問題的同時，要著眼于人員素質和業務水平的提高，通過專業培訓和以老帶新等不同形式，培養精通煤礦知識、熟知煤礦技術、掌握工作流程和有關規定的高素質煤炭行業從業人員和管理人員。

△安全生產是動態的，是24小時不停運轉的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現，一定要建立全面細致排查隱患的長效機制，解決“不得病”的問題。