醫保監管首先要完善法律體系

醫保監管首先要完善法律體系

■專欄■丁春庭

湖南省醫療工傷生育保險研究會執行會長

完善醫保治理體系、提高醫保治理能力，是十八屆三中全會決定提出的“推進國家治理體系和治理能力現代化” 的有機組成部分。在醫保治理體系中，醫保監管體系是一個重要的子體系。醫保監管是個難題，破解的辦法有三：一是要有完備的法律制度，做到有法可依，即強制性；二是要有定性和定量的標準，保證公正性；三是要有廣泛的宣傳，提高執行政策法律的自覺性。我想就此分篇談點看法，與同仁商榷。

我國建立醫保制度時間不長，醫保的相關法律法規相對滯后。很長時間以來，醫保監管主要依靠政策、目錄和服務協議實施。在醫保啟動初期，這種監管方式還是發揮了較好的作用，取得一定成效。但是，隨著參保人員和醫療機構對政策、辦法和協議等規則的熟悉，其道德風險日益增加，規避甚至違反醫保政策、辦法和協議的醫療服務行為，如過度醫療、欺詐騙保等屢查不絕，在異地就醫方面尤為突出，有的地方醫保基金的欺詐騙保已經呈現作案組織化、利益鏈條化的苗頭。面對日益嚴重的醫保違規亂象，僅僅依靠醫保政策和服務協議開展監管越來越力不從心，失之于軟、失之于弱，監管成效大打折扣。要確保在醫保監管中有法可依，首先必須要完善醫保監管的立法，確保有法可依，實現對醫保監管的依法管理，樹立起監管的權威性和震懾力，成為業界的共識和社會的期待。

社會保險法的頒布，開啟了醫療保險的法治進程，也為實施醫保監管提供了法律依據，醫保監管初步做到了師出有名，于法有據。但是，社會保險法的規定比較原則。《社會保險法》第八十八條規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。這里只對騙保作出了界定和處罰規定。實際上大量存在的過度醫療服務行為，是醫療監管的空白，其造成的損失遠超出欺詐造成的損失，對此，社會保險法未作出任何界定和處罰規定。在實踐中，對騙保行為的懲處通常為兩種：一是經濟處罰，二是取消醫院的定點資格，醫院、個人的違法成本相對偏低，對騙保者難以形成震懾力。此外，醫保經辦機構缺乏執法權也是醫保監管難以有效執行的另一個重要原因。往往醫保經辦機構發現問題之后必須交給勞動監察部門去執行。

2014年4月24日，全國人大常委會表決通過關于刑法有關規定的解釋，明確把“騙保”行為納入詐騙公私財物的范圍。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。“騙保”入刑的明確完善了社會保險法對欺詐騙保的處罰，加大了違法成本，增強了對違法騙保者的震懾力。

十八屆四中全會決定明確，加快保障和改善民生、推進社會治理創新法律制度建設。依法加強和規范公共服務，完善教育、社會保障、醫療衛生、食品安全等方面的法律制度建設。這是完善醫保法律法規特別是醫保監管法制的行動指南，也顯示了完善包括醫療保險在內的社保立法的緊迫性。

完善醫保監管立法，首先要依據相關法律盡快出臺醫療保險監管條例，對社會保險法及相關法律授權或原則性規定予以補充、明確，對涉及醫保監管的監管主體、對象、違規違法行為、法律責任等作出具體規定。其次，各地要根據醫療保險監管條例制定地方性的醫療保險監督法規，進一步細化醫保違法違規行為和處罰規定，規范監管的具體程序，進一步明確執法主體，授予社保行政部門和醫保經辦機構執法權。■

要確保在醫保監管中有法可依，首先必須要完善醫保監管的立法，確保有法可依，實現對醫保監管的依法管理，樹立起監管的權威性和震懾力，成為業界的共識和社會的期待。