央企職工異地就醫管理對策

□ 張 珀

央企職工異地就醫管理對策

□ 張 珀

在公費醫療時代，異地就醫問題并不突出。而隨著社會主義市場經濟體制的建立，跨區域就業和流動人口的逐漸增多，參保人員異地就醫問題日益凸顯。由于目前國內各參保地區經濟發展存在差異，醫療保險政策不盡相同，異地就醫參保人員的醫療費用報銷存在諸多的不便，較之地方企業職工，中央企業職工在這方面碰到的困難更為突出，央企相關醫療保險管理部門在服務管理上也不斷面臨挑戰。

異地就醫存在的困境

審批手續難。異地就醫的參保人員尤其是異地安置人員在就醫審批、費用申報和費用領取時，要多次在醫保、單位和醫院之間往返，審批和報銷手續及其煩瑣，周期長。

結算報銷難。央企職工在異地就醫的醫療費用不能像在本地就醫那樣劃卡記賬結算，必須自付現金后回參保地申請報銷。報銷過程中存在單據不合格或格式不統一、報銷程序煩瑣、報銷周期長、到賬慢等諸多難題。

執行政策難。由于參保地與就醫地實行的醫保制度政策不同，就醫地醫療機構不能依照其參保地的醫保制度政策提供醫保服務，難免會有部分醫療費用超出參保地的醫保規定范圍，最終只能由參保職工承擔，無形中加重了異地就醫職工的經濟負擔。據調查，職工異地就醫的實際費用負擔往往要超出參保地。

核實查處難。極少數參保職工利用異地就醫管理的欠缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料，借機虛報醫療費用，謀取私利。企業的參保地醫保經辦機構往往對此難以核查。有些地方即便是查實了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫保部門的處罰權限及處罰力度都難以起到應有的警誡作用。

異地就醫的深層次問題

中央企業職工異地就醫面臨的問題和困境，從深層次分析，與國家城鎮職工的基本醫療保險制度和國家層面的城鎮職工醫療情況密切相關，具有普遍性。

經濟社會發展不平衡，難以形成全國一體化的醫療保障制度。我國已經實施的城鎮職工基本醫療保險制度，以及目前正在推行的城鎮居民醫療保障制度，在國家制定基本框架基礎上，結合各省市及地區的實際，在保險對象、籌資基數與比例、醫療費支付范圍與比例等重大政策上均存在一定差異。這種政策的差異不僅僅是政府部門在政策思路上的差異，更反映了由經濟社會發展水平所決定的醫療保障水平的差異。

醫保經辦機構管理壓力大，難以顧及來自異地醫保的管理責任。目前，各地醫保經辦機構一方面承擔著城鎮職工基本醫療保險繼續擴覆與不斷細化管理的重任，同時又處在積極推行城鎮居民基本醫療保障制度的第一線，機構不健全、人員編制不足、設施條件不到位的矛盾較為普遍，已經處于超負荷運行狀態。再要求其承擔異地醫保管理的職責，顯然有些力不從心，特別是異地就醫人員比較集中的地區，將更難以顧及。

異地就醫醫療費用高，難以形成跨地區的費用統籌機制。以省市為區域的醫保費用統籌機制尚難全國覆蓋，跨地區甚至跨省市的醫保費用統籌更是難上加難。異地就醫的集中者，非疑難病患者即退休老人，都是醫療保險中的高費用人群，異地參保、跨區域統籌，都受到地方經濟利益關系的牽制，這也是異地就醫管理難以突破的癥結之一。

醫療衛生體制的改革遲遲未能起步，難以為異地就醫管理創造良好的外部條件。我國現階段的醫療衛生體制改革尚不盡如人意，看病難、看病貴的矛盾仍十分突出。深化醫療衛生體制改革的重要目的之一，就是要從體制上和機制上，制約目前醫療機構不合理的服務行為，將醫療衛生納入公益性事業的軌道。

解決異地就醫問題的對策

解決異地就醫問題是一項長期而艱巨的工作，除了相關政策文件出臺外，優化異地就醫政策還需要其他相關配套設施建設。

成立全國異地就醫協調機制。建議在中央一級政府成立國家層面的全國異地就醫協調機構，負責統籌、規劃異地就醫的協調管理。同時，各省在省級層面設立相應的機構，中央層面和省級層面各有分工，構成完整的協調系統，協調中央部門之間、各省之間和各統籌地區之間的政策并研究謀劃解決方案。

加強制度頂層設計，制定統一標準。建議由異地就醫協調機構設定最低保障條件和標準，規范報銷辦法，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。首先，統一結算手續標準。各地醫保部門異地就醫結算手續應該統一，醫療機構提供的醫療費用結算清單和發票格式也應該統一，促進異地醫保結算程序的標準化，使之有章可循。其次，統一技術標準。醫療和醫保服務機構之間的信息傳遞需要全國通行的標準化表格，記錄和處理患者的基本信息、繳費紀律、醫療情況，以及費用等內容，并在不同人員、相關機構中使用，實現互認。同時，統一信息編碼標準和互聯網技術規范，為異地就醫服務提供技術保障。

醫療保險基金盡快實現省級統籌。當前中國廣大地區醫保統籌層次仍然停留在地市級甚至是縣級，醫保基金統籌單元依然眾多。實現市級統籌，大約60%以上的異地就醫問題可以得到解決。當醫療保險基金實現省級統籌時，異地就醫問題也就迎刃而解了。

盡快建立并完善省級及省內結算平臺。中國已有27個省建立了省級異地就醫結算平臺來解決異地就醫問題，其中15個省已經實現了省內異地就醫直接結算。當務之急是建立并完善醫療保險信息系統，率先推進省內異地就醫問題的解決。根據醫改進展，2015年底中國將實現醫保信息全國聯網，異地就醫報銷難問題將得到有效解決。

積極推行“一卡通”，實現刷卡即時結算。為避免墊付過高的醫藥費，應該加大醫保基礎工程建設投入，加強醫療保險信息系統建設，積極推行“一卡通”，逐步擴大醫保聯網范圍，盡快實現省內聯網，方便患者持卡結算，方便參保者異地就醫。推行全國統一的醫療保險“一卡通”或者實現醫保卡的全國通用，搞活醫保卡中的“死錢”，真正惠及異地就醫患者，提高醫療保險基金的使用效率。

遵循制度先行、逐步推進的原則。解決異地就醫政策要制度先行，政策推進要有制度可依，在部分地區試點基礎上，全國統籌異地就醫政策，摒棄“摸著石頭過河”的地區政策。集合中國醫保改革規劃，中國推進異地就醫政策改革大概需要分“三步走”。首先，逐步提高統籌層次；其次，推進省內異地就醫；最后，推進跨省的異地就醫結算服務工作。